Twee jaar verder: een schrijnende WAO?

Leiden, januari 1996,

De verzekeringsarts Knepper wijdt een beschouwing aan de WAO-problematiek (1995;2576-9). Duidelijk blijkt dat de samenleving en artsen een ernstig probleem hebben laten ontstaan. Gelukkig is de rol van medici vrij ondergeschikt geweest. Door de omvang van het probleem is de overheid inmiddels wel gedwongen tot het nemen van maatregelen. Knepper verwijt de wetgever het onvermogen ‘echte zieken’ of ‘onomkeerbare gevallen’ aan te wijzen. Maar moet deze wetgever niet op de deskundigheid van verzekeringsartsen kunnen vertrouwen? Gezien Kneppers betoog is hier reden tot twijfel.

Er blijkt uit dat in het verleden arbeidsongeschiktheid op medische gronden werd aangenomen, ook wanneer die gronden niet aanwezig waren. In 1993 waren er in Nederland 917.000 personen met een WAO-uitkering. Dit aantal blijkt in 1994 met 26.000 (minder dan 3% van het totaal) te zijn gedaald Dit is een matig resultaat. In het slot gaat Knepper in op ethische aspecten. Nieuw is hier dat het gezegde ‘primum est non nocere’ door sommigen, onder wie ook artsen, tot een gezondheidskundig principe blijkt verheven, nu ook geldend in de sociale verzekering. Knepper schrijft terecht dat dit niet geldt voor de wijzigingen in de WAO.

Het overbodig bezigen van dit gezegde is de laatste jaren opvallend toegenomen. De verklaring hiervoor is het activisme van allerlei niet-artsen, die vaak vrijmoedig termen zoals ‘medisch’ of ‘gezondheid’ toevoegen aan hun eigenlijke bevoegdheid. Zij hebben tevens een sfeer gepredikt waarin de arts als de natuurlijke vijand van patiënten wordt afgeschilderd. Zij zijn het ook die het aforisme ‘primum non nocere’ ver buiten proporties zijn gaan uitleggen, zonder de oorsprong te kennen. Onder andere in het leerboek van Beauchamp en Childress wordt dit in het vierde hoofdstuk getiteld ‘The principle of non maleficence’ zeer uitgebreid behandeld.1 De schrijvers geven wel aan dat de oorsprong van de term ook hun onbekend is. De herkomst is echter wel bekend. Het is geen klassiek Latijn, maar hoort thuis in de vroege Middeleeuwen.

Het is mogelijk dat dit aforisme aanstaande artsen werd voorgehouden aan de medische school te Salerno die in de 9e eeuw na Christus ontstond.2 Het was bedoeld als vuistregel voor de medici teneinde te zorgen dat henzelf niets overkwam en diende beslist niet tot bescherming van de patiënten.3

Hetzelfde geldt voor de uitdrukking ‘in dubiis abstine’ (‘bij twijfel afblijven’). De verklaring ervan is dat in de Middeleeuwen de rechtszekerheid van artsen bij klachten over een behandeling onvoldoende was.

In de Habsburgse landen is dit verbeterd door nieuwe wetgeving, in 1532 uitgevaardigd door de Rijksdag te Regensburg.4 Toen werd de rechter verplicht getuige-deskundigen te horen.

Tot slot geef ik de lezers in overweging niet al te veel vertrouwen te hebben in Latijnse, Griekse, Chinese, Oosterse en andere oude wijsheden: gebruik ervan betekent meestal het ontbreken van echte argumenten.

Amsterdam, januari 1996,

Het is de taak van politici en juristen te bepalen voor wie wetten bedoeld zijn. Het is de taak van artsen te bevorderen dat mensen met gezondheidsproblemen blijven functioneren. Het is daarbij aan Arbo- en verzekeringsartsen te beoordelen wat verzuimende en arbeidsongeschikte cliënten met hun klachten nog kunnen. Deze taakverdeling moet helder blijven. Het is niet aan artsen, hoe deskundig ook, om op de stoel van de wetgever plaats te nemen door met arbitraire ziektebegrippen rechthebbenden van niet-rechthebbenden te onderscheiden; ook al niet omdat de wet geen uitkering verstrekt wegens ziekte, maar wegens verminderd vermogen te functioneren als gevolg van ziekte.

‘Weldoen en niet schaden’? Het zijn inderdaad fraaie woorden die het rapport van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) over de herkeuringen sieren.1 Wat de herkomst ervan ook moge zijn: het principe dat artsen geen schade mogen toebrengen, vind ik een fundamenteel uitgangspunt voor medisch handelen. Mag de verzekeringsarts als enige wèl schade toebrengen? Natuurlijk niet! De vraag is veeleer wat schadelijk is. Berokkent het de gezondheid van een cliënt schade als hij ondanks zijn klachten aan het werk moet? Voor de meeste gezondheidsproblemen geldt juist dat ze door inactiviteit verergeren. Het ‘schaden’ is dus zelden aan de orde. Dat verandert wanneer artsen ‘niets mogen doen wat de belangen van de cliënt schaadt’, zoals het KNMG-rapport aangeeft. Dat impliceert dat de arts tevens als boekhouder en advocaat van de cliënt optreedt. Dat is een verstrengeling van belangen die catastrofaal is voor de professionaliteit en onvermijdelijk leidt tot medicalisering van problemen die anderen horen op te lossen – onder wie de cliënt zèlf. Als er financieel nadeel ontstaat, is de cliënt daar primair voor verantwoordelijk – of zijn werkgever die geen alternatieven geboden heeft, of de parlementaire democratie die een kennelijk onrechtvaardige wet gemaakt heeft. Maar toch niet de arts?

De trendbreuk in de WAO is uniek en indrukwekkend. Om genoemde redenen hoop ik dat verzekeringsartsen hun bijdrage eraan weten vast te houden. Collega De Jong gaat het kennelijk niet snel genoeg. Maar het is niet verstandig om in korte tijd te corrigeren wat in decennia zo gegroeid is. Het is ook niet rechtvaardig en fatsoenlijk tegenover de betrokken arbeidsongeschikten. Het is jammer dat de wetgever door zijn monomane obsessie voor het financieringstekort dit pas zo laat beseft heeft dat omslachtige, ondoorzichtige en weinig effectieve reparatiewetgeving nodig was.