Wat te doen bij een 60-jarige HIV-positieve vrouw met een cerebrale arterioveneuze malformatie? Besliskundige analyse

Amsterdam, december 1995,

De door Dippel et al. beschreven casus (1995;2362-9) toont mijns inziens aan hoe een besliskundige analyse tot een ‘verkeerde’ uitkomst kan leiden. Besloten werd af te zien van behandeling. Maar welk risico loopt de besproken patiënte eigenlijk met een radiochirurgische behandeling? Het lijkt welhaast een retorische vraag, gezien een jaarlijks terugkerende bloedingskans van 4% bij het natuurlijke beloop (resulterend in overlijden of ernstige neurologische invaliditeit bij tweederde van de patiënten) versus ‘slechts’ een eenmalige kans op blijvende, wisselend ernstige invaliditeit van eveneens pakweg 4% bij de radiochirurgische behandeling.1 Relevant is ook dat deze behandeling geen belasting van enige betekenis voor de patiënt inhoudt, niet invasief is en in wezen poliklinisch is uit te voeren.

Het is vervolgens interessant na te gaan waarom een besliskundige analyse compleet anders uitpakt. Ze hangt af van kloppende ‘schattingen’, ontleend aan de literatuur. Met een aantal schattingen van Dippel et al. hoeft men het niet eens te zijn. De radiochirurgische morbiditeit is bijvoorbeeld veel lager dan de door hen gehanteerde 10%, namelijk 3-5%.23 Maar er bestaan, afhankelijk van de lokalisatie van de arterioveneuze misvorming (AVM), aanmerkelijke verschillen in kansen op een eventueel ernstige handicap na radiochirurgische behandeling. Bij deze casus, met een frontale lokalisatie van de AVM, schat ik dat de kans op complicaties zelfs kleiner is dan de gemiddelde. (De kans op succesvolle obliteratie binnen 2 jaar van een AVM met een diameter van zeker 2 cm zou ik daarentegen niet op 90% doch op hooguit 80% schatten.3) Het is voorts jammer dat de mogelijkheid van radiochirurgie niet volledig is uitgewerkt tot de eindstadia ‘dood’, ‘handicap’ en ‘gezond’ in figuur 2. De sterfte is namelijk 0%. Daarenboven is de 5% die schattenderwijs wordt gehanteerd voor zowel morbiditeit als sterfte na microchirurgische behandeling naar mijn mening aan de lage kant. De morbiditeit bedraagt gemiddeld 9% (uiterste waarden 2-21%) en de sterfte 5,5% (0-16%).4 Ik vermoed dat al deze bijgestelde getallen bij de afweging van niet behandelen, microchirurgisch behandelen en radiochirurgisch behandelen de balans doen doorslaan naar de laatstgenoemde mogelijkheid.

Besliskundige analyses zijn kwetsbaar, want ze zijn afhankelijk van aannamen en schattingen uit niet altijd even consistente literatuur. De kracht van zo een analyse is dat ze structuur biedt aan de klinische besluitvorming. Naar mijn mening had het stellen van die ene vraag bij de beschreven casus tot een ander advies aan de patiënte geleid: wat is er eigenlijk tegen een radiochirurgische behandeling van de AVM?

Rotterdam, januari 1996,

Alhoewel collega Wolbers onze aanpak in algemene zin wel lijkt te onderschrijven, is hij op een aantal punten een andere mening toegedaan. Het betreft hier de inschatting van de jaarlijkse bloedingskans van de arterioveneuze misvorming (AVM), het operatierisico en het risico van radiochirurgie.

Een goede beslissing is afhankelijk van zorgvuldige inschatting van de kansen en risico's die met de keuze gepaard gaan (dit geldt trouwens ook als de keuze niet is gebaseerd op een beslissingsanalyse). Door ruimtegebrek gedwongen hebben wij ons beperkt tot uitgebreide literatuurverwijzingen, zonder toelichting in de tekst. Wolbers noemt andere getallen dan wij, waarbij hij zich beroept op slechts enkele onderzoeken.

Wat betreft het bloedingsrisico van intracraniële AVM's is inderdaad in één cohortonderzoek 4% per jaar gevonden.1 Daar staan enkele andere grote onderzoeken tegenover, waarin dat risico ongeveer 2-2,5% bedroeg.2-4 Deze onderzoeken bespraken wij reeds elders.5 In een recente publicatie in Neurosurgery werd trouwens eveneens niet uitgegaan van 4%, maar van 3%.6

Bij het inschatten van de risico's van radiochirurgie en microchirurgie is het van belang rekening te houden met publicatiebias. Juist als het gaat om een relatief nieuwe medische techniek zoals radiochirurgie speelt dit een grote rol: onderzoeken met gunstige resultaten hebben een grotere kans om gepubliceerd te worden dan onderzoeken met onduidelijke of zelfs apert ongunstige resultaten. Daarnaast gaat het niet om het gemiddelde resultaat in een grote groep patiënten, maar om een specifieke inschatting van de kans op complicaties bij déze patiënt, met déze lokalisatie van de AVM. Wat betreft microchirurgie komt daar nog bij dat men natuurlijk alleen de AVM's in aanmerking dient te nemen die niet recentelijk gebloed hebben, dan wel dient te corrigeren voor sterfte ten gevolge van de bloeding zelf. Dit werd door Fisher, die alleen gemiddelden berekende, niet gedaan.78

Overigens werd de door Wolbers in de laatste alinea van zijn brief gestelde vraag al voordat onze beslissingsanalyse werd uitgevoerd, voorgelegd aan de groep in Stockholm (B.Karlsson), die toch de langdurigste ervaring op het gebied van radiochirurgie van intracraniële AVM's en tumoren ter wereld bezit.9 De groep oordeelde geheel in tegenstelling tot Wolbers, dat gezien de combinatie van de factoren leeftijd, grootte en lokalisatie van de afwijking met de comorbiditeit van de patiënt, de voorkeur moest worden gegeven aan geen, of misschien een microchirurgische behandeling.

Wat Wolbers ‘kwetsbaarheid’ noemt, kan juist als een voordeel worden gezien: de afwegingen en aannamen zijn duidelijk en voor discussie toegankelijk. Hierdoor wordt de klinische discussie meer ‘to the point’;10 Wolbers‘ brief is daarvan het tastbare bewijs.