De multidisciplinaire behandeling van de cerebrale arterioveneuze malformatie: voorlopige resultaten bij 115 opeenvolgende patiënten

Amsterdam, november 1997,

Met veel interesse lazen wij de goed gedocumenteerde publicatie van collegae Van Rooij et al. (1997:2111-7). Zij presenteren de voorlopige resultaten bij 115 opeenvolgende patië met cerebrale arterioveneuze malformatie (AVM) die werden gezien door de werkgroep Neurovasculaire Interventie Tilburg. Hierbij valt ons echter op dat bij slechts 46 patiënten (40%) een indicatie tot stereotactische bestraling werd gesteld. Mogelijk hangt dit lage percentage samen met de lokale beschikbaardheid van apparatuur, die de auteurs zelf ook aangeven als mogelijk mede keuzebepalend voor de behandelingsmethode. Wij begrijpen uit hun artikel dat de patiënten werden doorverwezen naar het buitenland voor deze stereotactische bestraling. Hierdoor zou de indruk kunnen worden gewekt dat stereotactische bestraling in Nederland niet plaatsvindt.

Sinds 1991 worden in het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit (AZVU) te Amsterdam behalve bij solitaire metastasen in cerebro, brughoektumoren en meningeomen ook stereotactische bestralingen gegeven bij de behandeling van de cerebrale AVM. Het is het enige centrum voor stereotactische bestraling in Nederland en patiënten worden dan ook vanuit vrijwel het hele land verwezen. Inmiddels hebben 152 patiënten deze behandeling ondergaan, van wie 63 met een cerebrale AVM. De behandeling wordt gegeven met een speciaal hiervoor gemodificeerde lineaire versneller, hetgeen kwalitatief bestralingstechnisch maar ook wat betreft klinische resultaten gelijkwaardig is aan het door Van Rooij et al. genoemde gamma-knife.1-3 De patiënten worden voor deze behandeling besproken en geselecteerd door de werkgroep Stereotactische Radiochirurgie, waaraan, in tegenstelling tot de werkgroep in Tilburg, ook radiotherapeuten deelnemen. Dit wordt overigens ook aanbevolen in een Gezondheidsraad-advies aan de minister.4 Onze ervaring is dat circa 85% van de verwezen AVM-patiënten in aanmerking komt voor stereotactische bestraling, al of niet gecombineerd met chirurgie en (of) embolisatie. Overigens is de follow-upduur bij onze patiënten thans nog te kort om het obliteratiepercentage met voldoende zekerheid vast te stellen.

Tilburg, november 1997,

Dat ‘slechts’ 40% uit onze serie voor radiochirurgie in aanmerking komt, heeft geen relatie met het feit dat onze patiënten in het buitenland worden bestraald. Al sinds het begin van de jaren tachtig worden onze patiënten in Stockholm (en later in München) behandeld, waardoor een nauwe werkrelatie ontstond met de groep radiochirurgen in Zweden, met name met Karlsson. Dit resulteerde in een regelmatig overleg in Tilburg, waarbij overigens ook onze neuroradiotherapeut aanwezig is. Het verschil in behandelpercentage is uiteraard te verklaren door de verschillende populaties. Hoewel het grootste deel van onze patiënten uit de eigen regio komt, worden ook patiënten uit heel Nederland verwezen voor multidisciplinaire behandeling. Veelal zijn dit patiënten met grote en moeilijk behandelbare AVM's, die niet primair voor radiochirurgie in aanmerking komen. De beginnende ervaring in het AZVU met radiochirurgie zal wellicht vooral kandidaten aantrekken, bij wie deze techniek het meest in aanmerking komt.

Wij geven de voorkeur aan bestraling met het gamma-knife omdat hiermee heel gemakkelijk zeer nauwkeurig de vaak grillige vorm van de nidus van een AVM kan worden bestraald. Daarom kan veilig een zeer hoge dosis worden gegeven. Dit resulteert in een succespercentage van 80 na 2 jaar, hetgeen oploopt tot 85 na 3 jaar (n = 945) bij een geringe complicatiekans van 3-5%. De eerste ervaringen in het AZVU, die onlangs op de wetenschappelijke vergadering van de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgen werden gepresenteerd, kwamen op 66% obliteratie met een follow-upduur tot 4 jaar (n = 26) bij 0% blijvende complicaties.

Amsterdam, januari 1998,

Ter aanvulling op de discussie over de radiochirurgische behandeling van cerebrale arterioveneuze misvormingen (1997:2587-8), willen wij graag enige extra informatie geven. Tijdens de laatste wetenschappelijke vergadering van de Nederlandse Vereniging van Neurochirurgen werd uitvoerig gediscussieerd over het cijfer van 67% genezing, dat in het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit werd bereikt bij de radiochirurgische behandeling van arterioveneuze misvormingen in relatie tot de hoogste scoresin de literatuur met 80-85% obliteratie. Relevant is dat in de literatuur deze hoogste scores ook worden behaald met lineaire versnellers, en dat ons voorlopig resultaat van 67% binnen de spreiding valt.1-3 Wij brachten als verklaring voor het verschil naar voren dat de werkgroep Stereotactische Radiochirurgie de beleidskeuze heeft gemaakt om de allereerste patiënten die in Nederland radiochirurgische therapie zouden ondergaan, te behandelen met de laagste dosis waarvan in de literatuur effectiviteit was aangetoond. Er werd op geattendeerd dat alle 26 patiënten van wie de behandelingsresultaten werden gerapporteerd, zijn behandeld met een minimumdosis van omstreeks 1500 cGy op de periferie van de arterioveneuze misvorming. Bekend is de duidelijke relatie van het obliteratiepercentage met het bestraalde volume én de bestralingsdosis. De eerste bij de werkgroep gemelde patiënten hadden zeer risicovol gelegen (en op andere wijze onbehandelbare) arterioveneuze misvormingen. Willens en wetens hebben de behandelende neurochirurgen, radiotherapeuten en radiodiagnosten van de werkgroep de genoemde beleidsbeslissing genomen met de intentie de kans op complicaties in de aanloopfase van radiochirurgische behandelingen in Nederland zo beperkt mogelijk te houden. Tot op heden trad bij geen van de in totaal 70 patiënten die voor een arterioveneuze misvorming radiochirurgisch zijn behandeld blijvende schade op aan hersenfuncties. Na de eerste 30 patiënten worden inmiddels (kleinere) arterioveneuze misvormingen met hogere doses behandeld in het vertrouwen dat wij daarmee het obliteratiepercentage kunnen verhogen, terwijl het complicatierisico uiterst laag kan blijven in vergelijking met dat van welke buitenlandse groep dan ook.