De waarde van de diagnostische tests bij infertiliteit

Amsterdam, december 1995,

Met belangstelling hebben wij het artikel van Evers gelezen (1995;2077-80). In een helder betoog stelt hij dat een kritische bezinning op het medisch handelen nodig is, daar anders de kans bestaat dat het infertiliteitsonderzoek in de toekomst zal bestaan uit niet meer dan het bepalen van de leeftijd van de vrouw en het bepalen van de duur van de kinderwens.

Wij willen echter een kanttekening maken bij de stelling dat de aannemelijksverhouding (‘likelihood ratio’; LR) van een bepaalde testuitslag de waarde van die test uitdrukt. De LR is een maat voor het onderscheidend vermogen van testuitslagen. Het onderscheidend vermogen (of ‘accuracy’) geeft de mate aan waarin een test in staat is om personen die een bepaalde ziekte hebben te onderscheiden van degenen die deze niet hebben. Een test zonder onderscheidend vermogen is weliswaar waardeloos, maar dat maakt een goed onderscheidende test nog niet waardevol. De waarde van een diagnostische test wordt bepaald door de verwachte gezondheidswinst voor de patiënt. Het is hierbij noodzakelijk om door te redeneren naar een voor de patiënt relevante uitkomst. Of er sprake is van winst voor de patiënt hangt daarom niet alleen af van het onderscheidend vermogen van een test, maar ook van de therapeutische consequenties die aan de testuitslag worden verbonden: het geven van de meest geschikte behandeling, of het onthouden van een niet-gepaste behandeling.

Naast het onderscheidend vermogen en de therapeutische consequenties is ook de voorafkans op ziekte bepalend voor de waarde van een test. Immers, bij een lage voorafkans op ziekte zal vaak afgezien worden van behandeling zonder eerst aanvullend onderzoek te doen, terwijl bij een hoge voorafkans juist vaak behandeld zal worden zonder aanvullend onderzoek. Juist wanneer vooraf niet is uit te maken of er wel of niet behandeld moet worden, is de waarde van een test maximaal.

Ter illustratie noemen wij de vergelijking tussen anti-Chlamydia-antistofbepaling (Chlamydia-IgG-bepaling) en het hysterosalpingogram (HSG) ten aanzien van de diagnostiek van tuba-afwijkingen. In de literatuur is voor de Chlamydia-IgG-bepaling een LR van een positieve uitslag van 9,1 en van een negatieve test van 0,3 gerapporteerd; voor het HSG waren deze waarden respectievelijk 2,6 en 0,5.1 Ten aanzien van het bestaan van tuba-afwijkingen heeft Chlamydia-IgG-bepaling dus een beter onderscheidend vermogen dan het HSG. Chlamydia-IgG-bepaling maakt echter geen onderscheid tussen een- en tweezijdige tuba-afwijkingen, terwijl het HSG dit wel doet. De kans op een spontane zwangerschap is bij een eenzijdige tuba-afwijking echter niet veel lager dan bij een normaal HSG. Omdat het dus klinisch van belang is een onderscheid te maken tussen een- en tweezijdige tuba-afwijkingen, moet hiermee rekening worden gehouden bij een uitspraak over de diagnostische waarde van beide onderzoekmethoden.

Maastricht, december 1995,

De kwaliteit van een diagnostische test hangt ervan af hoe goed de resultaten ervan corresponderen met de aan- en afwezigheid van een afwijking. Het evalueren van de kwaliteit van een diagnostische test in de praktijk hangt ervan af hoe goed de resultaten van die test corresponderen, niet zozeer met het voorkomen van de afwijking als zodanig, maar met het diagnosticeren van die afwijking.1 De collegae Mol et al. voegen hier in hun reactie aan toe dat een diagnostische test met een goed onderscheidend vermogen (tussen ziek en niet-ziek) klinisch alleen dan waarde heeft, indien aan het onderbrengen van een patiënt in één van de twee categorieën een specifieke therapeutische consequentie wordt verbonden. In mijn artikel heb ik willen laten zien dat in de fertiliteitsgeneeskunde ook het niet-instellen van een therapie een voor de patiënt belangrijke therapeutische consequentie kan vormen, bijvoorbeeld wanneer op grond van de test aannemelijk wordt dat er een grote kans op het spontaan optreden van een zwangerschap bestaat.

Het voorbeeld dat de auteurs ter illustratie van hun betoog geven, is echter slecht gekozen. In het genoemde artikel stellen Dabekausen et al. dat als screeningmethode voor tuba-afwijking het bepalen van de anti-Chlamydia-Ig-antistoftiter (Chlamydia-IgG) een beter onderscheidend vermogen heeft (tussen ‘waarschijnlijk normaal’ en ‘mogelijk afwijkend’) dan het hysterosalpingogram (HSG). De diagnose ‘tuba-afwijking’ zal echter op basis van laparoscopie gesteld moeten worden. In Nederland is het immers niet gebruikelijk zonder kennis van de bevindingen bij laparoscopie een therapie voor eileiderafwijkingen in te stellen. De beslissing of de laparoscopie vroeg in het fertiliteitsonderzoek uitgevoerd dient te worden of dat uitstel van deze belastende ingreep gerechtvaardigd is, zal onder andere afhangen van de kans op het aantreffen van afwijkingen. De verhouding tussen een afwijkende en een normale Chlamydia-IgG-uitslag is bij iemand met tuba-afwijkingen groter dan de verhouding tussen een afwijkend en een normaal HSG. Een afwijkende Chlamydia-IgG-uitslag zal ons dus eerder op het spoor zetten van een tuba-afwijking dan een afwijkend HSG. Ook biedt een normale Chlamydia-IgG-uitslag ons meer duidelijkheid dan een normaal HSG dat er bij iemand waarschijnlijk géén tuba-afwijking in het spel is.

Ook om een andere reden is het voorbeeld van Mol et al. niet goed. Zij stellen immers dat ‘de kans op een spontane zwangerschap bij een eenzijdige tuba-afwijking niet veel lager is dan bij een normaal HSG’ en impliceren dat het HSG (in tegenstelling tot de Chlamydia-IgG) toelaat te differentiëren tussen een tuba-afwijking die wél en een tuba-afwijking die géén therapeutische consequenties heeft. Voor deze uitspraak is in de literatuur geen steun te vinden.

Er zijn 5 onderzoeken gepubliceerd, die toestaan de zwangerschapskansen na een normaal HSG te vergelijken met die na een HSG waarop één eileider afgesloten bleek.2-6 Gezamenlijk beschrijven deze onderzoeken 173 zwangerschappen bij 556 patiënten (31%) na een normaal HSG en 28 zwangerschappen bij 208 patiënten (13%) na een HSG met een enkelzijdige eileiderafsluiting. Het vinden van een enkelzijdige afsluiting suggereert derhalve ook afwijkingen aan de contralaterale zijde. Eileiderontstekingen treden immers zelden enkelzijdig op, zodat dus ook de sequelae van deze ontstekingen meestal dubbelzijdig zullen zijn, al is één zijde soms ernstiger aangedaan (afgesloten) dan de andere (die dan echter wel een aanzienlijke beschadiging van het trilhaarepitheel kan hebben opgelopen).