De diagnostiek van asthma bronchiale en chronisch obstructieve longziekte door de huisarts

Utrecht, oktober 1995,

De afgelopen dertig jaar waren de begrippen astma, astmatische bronchitis, chronische bronchitis en emfyseem ondergebracht onder de paraplu van het begrip CARA. De laatste tijd is er een tendens het CARA-concept te verlaten en astma van chronische bronchitis en emfyseem te onderscheiden. Wij prijzen de wijze waarop de ad hoc-consensusgroep ‘Diagnostiek van astma/chronisch obstructieve longziekte door de huisarts’ dit probleem heeft aangepakt en onderschrijven de suggestie van de groep om meer aandacht te besteden aan de diagnostiek en de (beperkte mogelijkheden tot) behandeling van chronisch obstructieve longziekte (COL) in de herziening van de standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap over deze onderwerpen (1995;1966-71). De procedure tot herziening van de CARA-standaarden is dit najaar van start gegaan. Wij willen echter kanttekeningen plaatsen bij de volgende punten:

– het begrip ‘consensus’;

– de tweedeling in astma en COL;

– de diagnostiek van COL door middel van longfunctieonderzoek;

– epidemiologische gegevens over astma, COL en tussenvormen;

– behandelingsmogelijkheden van COL.

Het begrip consensus en de rest van de titel suggereren dat dit voorstel breed gedragen wordt door de huisartsen. De wetenschappelijke vereniging van huisartsen die de laatste 6 jaar richtlijnen heeft gepubliceerd over 50 onderwerpen is echter niet betrokken geweest bij de totstandkoming. Het ware beter geweest het gezaghebbende begrip consensus uit de titel weg te laten.

Uit het artikel spreekt een sterke voorkeur voor een tweedeling in astma en COL. Hieraan wordt dan ook de meeste aandacht besteed. Voor uitgesproken gevallen aan beide kanten van het spectrum is het nut van het onderscheid evident. Het probleem zit echter in de waarschijnlijk betrekkelijk grote tussengroep die zowel kenmerken heeft van astma als van COL, waar verder weinig over geschreven wordt.

Voor het stellen van de diagnose COL is het vaststellen van irreversibele bronchusobstructie (met als graadmeter het geforceerde expiratoire eensecondevolume; FEV1 op 3 momenten in 1 jaar een vereiste. Zonder in detail in te gaan op de wijze waarop reversibiliteit wordt vastgesteld, zal duidelijk zijn dat dit op uitvoeringsproblemen stuit vanwege het feit dat op veel plaatsen de huisarts niet zonder verwijzing longfunctieonderzoek kan aanvragen en vanwege de belasting voor de patiënt. Het is de vraag of de kosten van verwijzing plus herhaald longfunctieonderzoek opwegen tegen de baten. Het is meer ‘des huisarts’ om op de grond van het klinische beeld, de reactie op medicamenteuze behandeling en het beloop van de klachten de diagnose COL dan wel een tussenvorm van COL/astma te stellen. Een overweging hierbij is dat het niet tijdig onderkennen van COL geen directe consequenties heeft. Er zijn geen registratiesystemen waarin COL op de in het artikel beschreven wijze gediagnostiseerd is.12 Het is dan ook onduidelijk hoe groot de groep COL-patiënten is; evenmin is bekend hoe groot de groep patiënten is met tussenvormen.

Daarnaast is er ten aanzien van de behandelingsresultaten van COL maar beperkt wetenschappelijk onderzoek verricht.

Ten slotte, zou het niet beter zijn de, weliswaar Engelse, afkorting COPD maar gewoon te accepteren?

Wij vragen ons dan ook af of de nieuwe systematiek de werkelijkheid voldoende dekt en of deze leidt tot een betere zorg voor patiënten.

Nijmegen, oktober 1995,

Hierbij wil ik collegae Geijer, Thomas en Rosmalen, die reageerden namens het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), hartelijk danken voor hun zinvolle bijdrage aan de discussie betreffende de diagnostiek van astma en chronisch obstructieve longziekte (COL) door de huisarts. Op de door hen aangedragen punten wil ik graag reageren.

Wij zijn het er volledig mee eens dat het begrip ‘consensus’ niet juist gebruikt werd. Het initiatief voor dit discussiestuk heeft gelegen bij de eerste auteur, die een aantal deskundigen vanuit de eerste en tweede lijn (die betrokken zijn geweest bij de totstandkoming van de NHG- en de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)-standaarden) op persoonlijke titel gevraagd heeft mee te schrijven aan dit artikel. Omdat het niet mogelijk bleek dat alle 9 auteurs genoemd werden, stelde de redactie van het Tijdschrift ons voor boven het stuk de term ‘ad hoc-consensusgroep ’Diagnostiek van astma/COL door de huisarts‘ te plaatsen. Bij een werkelijke consensusbepaling was het NHG (en de NVALT) vanzelfsprekend betrokken geweest.

Een belangrijk probleem is hoe praktisch de door ons voorgestelde tweedeling in astma en COL is, met andere woorden is het eigenlijk wel mogelijk om op basis van de door ons voorgestelde criteria te komen tot een tweedeling in astma en COL en hoe groot is de tussengroep (die aan beide criteria of aan geen van beide criteria voldoet)? Deze vraag wordt op dit moment uitgezocht in meerdere centra. Bij willekeurig geselecteerde CARA-patiënten uit de huisartspraktijk wordt onderzocht hoe praktisch hanteerbaar de richtlijnen zijn. Deze tweedeling is namelijk vanuit de theorie en niet vanuit de praktijk opgesteld. Binnen afzienbare tijd zullen wij beschikken over een toetsing van de voorgestelde richtlijnen en over eventuele aanbevelingen voor aanpassing ervan. Juist omdat de epidemiologische gegevens en ervaring bij registratiesystemen ontbreken, is dit valideringsonderzoek opgezet.

Een van de punten die nu al in genoemd valideringsonderzoek naar voren komen, is dat het vaststellen van een irreversibele bronchusobstructie op 3 momenten in 1 jaar vanuit de theorie wel een vereiste kan zijn, maar in de uitvoering niet erg praktisch is. Dit staat overigens nog los van de vraag of de longfunctiegegevens door de huisarts of door verwijzing verkregen worden. Er is de afgelopen jaren in meerdere centra veel ervaring opgedaan met het meten van de longfunctie door de huisarts (of huisartsassistent). Uit onderzoek blijkt dat er niet alleen betrouwbare, eenvoudige en goedkope longfunctieapparatuur beschikbaar is, maar tevens dat – mits er voldoende training is – de longfunctie door de doktersassistent betrouwbaar gemeten kan worden.

Het is waar dat er relatief weinig gepubliceerd onderzoek is naar de behandelingsmogelijkheden van COL. Binnenkort zal er een aantal belangrijke internationale onderzoeken gepubliceerd worden. Nu is echter al duidelijk dat de behandeling van COL duidelijk anders dient te zijn dan die van astma.1 Dit is juist ook de reden geweest dat wij gekomen zijn met een voorstel voor de differentiaaldiagnostiek van astma en COL.

Omdat de term COPD nog niet algemeen ingeburgerd is bij huisarts en patiënt is er wat voor te zeggen om – nu het nog kan – de Nederlandse afkorting COL te introduceren.