Een zeldzame complicatie van een pneumokokkenpneumonie: tamponade door een purulente pericarditis

Tilburg, september 1995,

Met belangstelling hebben wij het artikel van Posthuma et al. gelezen betreffende twee patiënten met een pneumokokkenpneumonie gecompliceerd door een purulente pericarditis (1995;1913-5).

Onlangs hebben wij een patiënt gezien, bij wie pericarditis het eerste symptoom was van een streptokokkensepsis. Dit betrof een 65-jarige man met in de voorgeschiedenis een pneumectomie links in 1991 vanwege een plaveiselcelcarcinoom (T2N1M0), die opgenomen werd met acute dyspnoe en pijn in de linker thoraxhelft. Een dag na opname werd patiënt hypotensief met tachycardie en er werd en Swan-Ganz-catheter ingebracht, die een wiggedruk van 20 mmHg liet zien en een centraal-veneuze druk van 17 mmHg. De tensie bedroeg op dat moment 90/50 mmHg. De index van de systemische vaatweerstand was 1663 dyne.s.cm-5/m², de index van de longvaatweerstand was 342 dyne.sec.cm-5/m² en het hartminuutvolume 3,3 l/ min/m². Er werd echocardiografie verricht, wat een aanzienlijke hoeveelheid pericardvocht rond het hart (tot 3 cm dik) liet zien. Er werd een pericardfenestratie verricht, waarbij circa 2 l troebel sanguïnolent vocht werd verwijderd, een drain werd achtergelaten en antibiotische behandeling werd gestart in de vorm van penicilline op geleide van de in het pericardvocht gekweekte hemolytische streptokok uit groep A. Een punctie van de pneumectomieholte leverde geen micro-organismen op. Na het ontlasten van het pericardvocht, herstelden zich de centraal-veneuze druk, de wiggedruk en de bloeddruk van patiënt. Na een langdurig verblijf op de afdeling Intensive Care herstelde hij voorspoedig. Tijdens opname van patiënt bleek dat dezelfe hemolytische streptokok uit het bronchussecreet gekweekt werd als die in het pericardvocht. Bij navragen aan de echtgenote van patiënt bleek dat circa 2 weken voor opname hij zich niet lekker gevoeld had en een griepachtig beeld had doorgemaakt.

Waarschijnlijk is dus een hematogene verspreiding van de streptokok opgetreden, resulterend in pericarditis. Verschijnselen van pneumonie waren bij opname niet aanwezig. in eerste instantie werd gedacht aan een longembolie, maar de metingen met de Swan-Ganz-catheter en het daarop verrichtte echocardiografische onderzoek leidden ons tot de diagnose ‘pericarditis’. Bij deze patiënt stond niet de pneumonie op de voorgrond, maar het klinische beeld van pericarditis (verhoogde centraal-veneuze wiggedruk bij een lage systemische vaatweerstand en verhoogd hartminuutvolume). Indien lichamelijk onderzoek en anamnese niet behulpzaam zijn bij het vinden van een verklaring voor de shock, dient onverwijld een Swan-Ganz-catheter te worden ingebracht, die in dit geval ons op het spoor bracht van de pericarditis.

Leiden, oktober 1995,

Met interesse lazen wij de ziektegeschiedenis ingezonden door collega Speelberg en Van Puyenbroek. Wij hebben de volgende vragen en kanttekeningen bij de door hen beschreven casus. Hoe was het tijdsverloop tussen de in 1991 uitgevoerde pneumonectomie en het huidige ziektegeval (in 1994 of 1995)? Mogen wij ervan uitgaan dat de pneumonectomie curatief is geweest? Of moet, indien het tijdsinterval korter is, pericarditis carcinomatosa in de differentiaaldiagnose overwogen worden?

Het huidige ziektebeeld kenmerkt zich door een acuut begin met pijn in de linker thoraxhelft. De bevindingen bij lichamelijk onderzoek bij opname ontbreken. Na één dag ontstond het beeld van een harttamponade. Waren de klinische bevindingen dienovereenkomstig (pulsus paradoxus, gestuwde halsvenen)? Indien dit het geval was, dan had reeds aan een pericarditis gedacht kunnen worden. Non-invasief onderzoek (thoraxfoto, ECG en echocardiogram) waren dan voldoende geweest om de diagnose te bevestigen. De indicatie voor de Swan-Ganz-catheter is dus niet duidelijk. De verkregen gegevens met behulp van Swan-Ganz-drukmeting en de interpretatie daarvan wekken onze bevreemding. Immers, een lage systemische vaatweerstand en een verhoogd hartminuutvolume passen niet in het patroon van pericarditis.

De eerste overweging van longembolie is onwaarschijnlijk, gezien de pneumonectomie links.

Inzake de kweek van het pericardvocht gaan wij ervan uit dat niet dezelfde dag bekend werd welk micro-organisme er groeide en dat gestart werd met een breder gericht antibiotisch beleid. Hoe was het Gram-preparaat en is er cytologisch onderzoek verricht van het pericardvocht (differentiaaldiagnose ‘pericarditis carcinomatosa’)?

Of een hematogene verspreiding van de bacterie de oorzaak is, blijft speculatief. De veranderde anatomische situatie na pneumonectomie, maakt een infectie per continuitatem ook mogelijk. Voorts zij opgemerkt dat weliswaar zowel Streptococcus pneumoniae (klinische les) als een hemolytische streptokok uit groep A (ingezonden reactie) een pericarditis kan veroorzaken, maar dat een hemolytische streptokok slechts zeer zelden een pneumonie veroorzaakt, in tegenstelling tot een S. pneumoniae. Wij zijn er dan ook niet van overtuigd dat bij de beschreven patiënt een Swan-Ganz-catheter noodzakelijk was.

Overigens was de strekking van onze klinische les: afwijkingen bij basaal lichamelijk onderzoek moeten doen denken aan een pericarditis. Echocardiografie (non-invasief) kan de diagnose dan bevestigen en eventueel kan in dezelfde sessie direct pericardiocentese plaatsvinden.