Kleine kwalen in de huisartsgeneeskunde; smegma en fysiologische fimose

Utrecht, augustus 1995,

Het artikel van Koning en Streefkerk (1995;1632-4) geeft aan dat er eindelijk een eind komt aan de mythologie rond het smegma en de fysiologische fimose: smegmavorming is een fysiologisch proces en schoon smegma is niet carcinogeen; fysiologische fimose vraagt om een fysiologische aanpak. Dat het toch moeilijk is het heilig geloof in één keer helemaal overboord te gooien, blijkt uit het advies aan ouders om het preputium zo ver mogelijk terug te trekken en het smegma van de glans te wassen; dit zou na het 3e jaar dagelijks moeten gebeuren.

Er bestaat een grote interindividuele variatie voor wat betreft het loskomen van het preputium. De auteurs geven zelf al aan dat dit varieert van 70% bij 3-jarigen tot 80% bij 6-jarigen. Het geven van poetsinstructies bergt het gevaar in zich van dwang en strijd met als gevolg beschadiging en kans op littekenvorming. Overigens hoeft het vóórkomen van ‘smegmacysten’ geen gevolg te zijn van gebrekkige hygiëne bij kleine jongens. Veelal is er sprake van een gelokaliseerde lysis tussen preputium en glans met dientengevolge lokale ‘smegma’-ophoping. Ons advies is: laat de fysiologische fimose een fysiologisch beloop en laat de omgeving ervan afblijven. Algemene goede hygiëne is een schone zaak. Bij baden weekt het eventueel aanwezige smegma er vanzelf af. Is het niet vandaag, dan is het wel morgen.

Leiden, oktober 1995,

Wij danken de auteurs voor de positieve kritiek op ons artikel. Wij stemmen volledig overeen; de beste handelwijze is: gewoon afblijven, maar wel baden.

Groningen, oktober 1995,

Het artikel van Koning en Streefkerk bevat welkome informatie, maar psychologische aspecten blijven mijns inziens onderbelicht. Onderwerpen als smegma, voorhuidshygiëne en circumcisie zijn vaak zwaar beladen, maar moeilijk bespreekbaar; dat leert de seksuologische praktijk. Zo komt niet alleen somatische, maar ook psychische iatrogene schade met betrekking tot de genitaliën voor (door geforceerd opschuiven van de voorhuid). Ontijdige, voor het jongetje onbegrijpelijke manipulaties kunnen een negatief effect hebben, met soms verstrekkende gevolgen. In schoolartsenkringen wordt benadrukt dat aandacht voor de voorhuid nodig is, maar dat het verstandig is dat de jongen zelf de manipulaties verricht.1 Onderzoeken door consultatiebureau- en schoolartsen zijn inderdaad ideale gelegenheden voor hygiënische instructie; de auteurs zijn echter wat erg categorisch in hun keuze voor een vroege start. Er is veel discussie geweest over de leeftijd waarop het wenselijk is dat penishygiëne geïnstrueerd wordt,1 maar ik denk dat de kalenderleeftijd in dezen minder belangrijk is, en dat men zeker ook rekening zou moeten houden met de emoties van het jongetje, en de interactie met zijn ouders.

De auteurs spreken van ‘fysiologische fimose’, het is de vraag of in die term voldoende naar voren komt dat hierbij ook psychologische oorzakelijke factoren een rol spelen. Want het kan toch geen toeval zijn dat de ene jongen de verruiming van zijn voorhuid in minder dan geen tijd voor elkaar heeft, terwijl anderen er nooit aan toekomen. De ontwikkeling van de voorhuid staat onder invloed van gedragingen van de jongen, en die zijn sterk afhankelijk van zijn gevoelsleven. De ervaringen van mannen die vanwege seksuele problemen seksuologen consulteren, doen sterk vermoeden dat een negatieve instelling ten aanzien van het eigen (seksuele) lichaam de ontwikkeling van de voorhuid kan remmen. ‘Nauwe voorhuid zonder somatische aandoening’ is dan onderdeel van psychoseksuele problematiek. Wanneer geen al te sterke fixatie bestaat, is de nauwe voorhuid gelukkig een makkelijk te behandelen fenomeen. De jongeman die de dokter consulteert, is soms stomverbaasd dat hij alleen maar een ontwikkelingsachterstand hoeft in te halen.2

Wat circumcisie betreft, motiveren de auteurs hun terughoudende standpunt eveneens geheel vanuit somatische argumenten; het gebeuren kan echter ook emotioneel heel traumatisch zijn. Ik sprak ooit een man die in het begin van zijn lagere-schooljaren besneden was. Hij wist niet meer precies waarvoor, en aan de ingreep zelf had hij ook geen herinnering, maar wel stond hem levendig bij dat hij kort daarna bij het verkleden na gymnastiek opeens ontdekte dat hij ‘anders’ was. Zijn spontane conclusie was: ‘ik kan dus nu nooit meer kinderen krijgen’, en met die zekerheid heeft hij 10 jaar rondgelopen (hij kwam uit een gezin waar over zorgen en angsten nooit gecommuniceerd werd). Ook in de V.S. blijkt dysforie over het besneden-zijn lang niet zeldzaam te zijn.3 Op het spreekuur van de Rutgers Stichting is circumcisie het onderwerp waarover het vaakst een second opinion wordt gevraagd. De huisarts heeft soms wel een poging tot geruststelling gedaan, maar er wordt kennelijk toch ook vaak gereageerd in de zin van ‘dan laat je je toch even besnijden’. Voor artsen lijkt dit een kleine ingreep; voor de man zelf niet. Mede om die reden kan men de dorsale klieving als sparender alternatief noemen.

Een volwassen man die een nauwe voorhuid heeft, zonder somatische aandoening, laat zich vaak correct kenschetsen als een man die in enige mate last heeft van castratieangst. Het is wel wat ironisch dat men zulke mannen nogal eens naar een ‘snijdend’ specialist verwijst.

Den Haag, oktober 1995,

Collega Drenth geeft waardevolle toevoegingen. De verklaring voor het inderdaad volledig voorbijgaan aan de psychische en vooral emotionele aspecten van smegma en fimose is drieledig. In de reeks ‘Kleine kwalen in de huisartsgeneeskunde’ is bewust gekozen voor uitsluitend somatische aspecten. Wanneer men de mis(ver)standen ten aanzien van de somatische aspecten bestrijdt, worden psychische mechanismen eveneens beïnvloed; zo kan men angst, fobieën en obsessief-compulsieve verschijnselen voorkomen. Ten slotte is de seksuologie een zo specifiek en belangrijk gebied dat wij niet durven pretenderen dat seksuologische beschouwingen van ons zinrijk zouden kunnen zijn. In dit verband is het goed te vermelden dat collega Levie, seksuoloog van het eerste uur, ons vereerde met een persoonlijke reactie, waarin hij onder meer schreef ‘... dat ik destijds meer aandacht schonk aan de psychische achtergronden, zoals u uit bijgevoegde overdruk kunt lezen’. De overdruk is een zeer lezenswaardig en leerzaam artikel in het Tijdschrift.1