Wanneer kan men volstaan met bronchusverwijders bij astma/chronisch obstructieve longziekte?

Brielle, september 1995,

Het commentaar van Van Schayck et al. mondt uit in een advies aan de huisarts om ontstekingsremmende medicatie pas voor te schrijven wanneer patiënten ‘dagelijks hun bronchusverwijders moeten gebruiken’ (1995;1580-3). Dit advies berust op een consensus uit 1990 en op de conclusie van Nijmeegs onderzoek (‘bij licht astma kunnen bronchusverwijders als monotherapie geen kwaad’). De consensus uit 1990 werd in 1992 al weer bijgesteld: niet dagelijks, maar maximaal driemaal per week een β-mimeticum bij astma voorschrijven alvorens anti-inflammatoire therapie te geven.1

Van Schayck et al. achten het niet gerechtvaardigd ‘in een vroeg stadium corticosteroïden voor te schrijven aan alle astmapatiënten’. Dit stellen zij hoewel in een door hen aangehaald onderzoek bij patiënten met licht astma inhalatiesteroïden de bronchiale hyperreactiviteit bij 15 van de 16 aanzienlijk deden afnemen.

In een ander onderzoek onder patiënten met pas ontdekt licht astma werd het effect van inhalatiesteroïden vergeleken met dat van β-mimetica.2 Bij deze patiënten – die zich overigens eerder bij de huisarts dan bij de specialist zullen melden – doen inhalatiesteroïden het juist beter dan bronchusverwijders, zowel op korte (6 weken) als op langere termijn (2 jaar). Stoppen met inhalatiesteroïden bleek bij een aantal van deze patiënten mogelijk, zonder waarneembare toename van de reactiviteit van de luchtwegen.3

De huisarts is effectief door bepaalde episoden van luchtwegklachten vroegtijdig te onderkennen als astma. In zo'n geval adviseert deze om met roken te stoppen en (of) andere uitlokkende factoren te vermijden. Een aanwijsbaar aantal van deze patiënten, bijvoorbeeld de grote groep met allergie, is in het bijzonder gebaat bij inhalatiesteroïden.4 Deze medicatie is naar huidig inzicht de ‘hoeksteen’ van de therapie bij astma.5

De therapietrouw bij astma en chronisch obstructieve longziekte behoeft verbetering.6 Het advies van Van Schayck et al. is niet de kortste weg naar de juiste therapie. Volgens hen zou de patiënt eerst moeten leren zijn astma te behandelen met luchtwegverwijders en vervolgens zou hij dit weer moeten afleren wanneer hem eenmaal wegens toename van de klachten inhalatiesteroïden zijn voorgeschreven.

Op grond van de thans bekende onderzoeksresultaten zou het advies aan de huisarts kunnen luiden: bij een nieuwe astma-episode bij volwassenen: beginnen met inhalatiesteroïden en bronchusverwijders achter de hand houden voor eventuele klachten van de luchtwegen.

Nijmegen, september 1995,

Ik wil collega Ponsioen hartelijk danken voor zijn relevante reactie. Terecht plaatst hij kritische kanttekeningen bij de vraag wanneer er overgegaan dient te worden op het gebruik van inhalatiecorticosteroïden. Er is namelijk geen gecontroleerd onderzoek voorhanden dat duidelijk aantoont wanneer dit noodzakelijk is. Het is ook erg lastig om dergelijk onderzoek goed gecontroleerd op te zetten.

Wij hebben zelf een poging ondernomen met behulp van een nieuwe analyse van eerdere gegevens. Hieruit bleek dat de omslag naar negatieve effecten van continu gebruik van bronchusverwijders lag bij doseringen van > 400 µg salbutamol per dag, zonder dat het vermeerderd gebruik van bronchusverwijders veroorzaakt werd door een toegenomen progressie van de ziekte.1 Dit betrof echter een heranalyse en dergelijke analysen kunnen nooit dienen als een bewijs, maar hooguit als een indicatie. Bovendien is er een verschil tussen mogelijk negatieve effecten bij continu gebruik van bronchusverwijders en positieve effecten van de inhalatiecorticosteroïden. Op basis van deze heranalyse kan men hooguit concluderen dat er aanwijzingen zijn dat het dagelijks gebruik van bronchusverwijders een duidelijke grens lijkt te zijn, waarboven inhalatiecorticosteroïden in ieder geval gebruikt dienen te worden.

Ook de door Ponsioen aangehaalde onderzoeken geven geen uitsluitsel over de vraag wanneer inhalatiecorticosteroïden gebruikt dienen te worden. Het onderzoek waarbij de bronchiale hyperreactiviteit bij 15 van de 16 patiënten tijdens gebruik van inhalatiecorticosteroïden aanzienlijk afnam,2 was bij personen die allen meermalen per dag bronchusverwijders nodig hadden. Dit gold ook voor het andere onderzoek dat hij aanhaalt.3

Het belangrijkste verschil met de patiënten uit ons onderzoek was dat deze laatsten geselecteerd waren uit de huisartspraktijk en de patiënten van de gerefereerde onderzoeken uit de (poli)kliniek. Slechts 29% van onze patiënten gebruikte bronchusverwijders dagelijks, tegenover 100% in beide andere onderzoeken. Dit laat ook zien hoe belangrijk het is dat conclusies en consensusteksten voor licht astma of chronisch obstructieve longziekten gebaseerd worden op onderzoek uit de eerste lijn en de resultaten van tweedelijnsonderzoek niet automatisch vertaald kunnen worden naar de eerste lijn. Overigens is de door Ponsioen aangehaalde consensus uit 1992 al weer achterhaald door de onlangs verschenen WHO-consensus die aanbeveelt dat wanneer bronchusverwijders meer dan éénmaal per week gebruikt worden, ontstekingsremmende medicatie te gaan gebruiken.4 Wederom is deze aanbeveling niet gebaseerd op onderzoek, laat staan op onderzoek uit de eerste lijn.

De boodschap die wij in ons commentaar hebben willen geven, is dat inhalatiecorticosteroïden zeer effectieve middelen zijn, die waarschijnlijk ook in een vroeg stadium zinvol zijn. Zolang echter niet bewezen is dat bij nog niet-gediagnostiseerd astma het zinvol is bij iedere nieuwe klachtenepisode (van hoesten of piepen) inhalatiecorticosteroïden voor te schrijven, lijkt het advies van Ponsioen vooralsnog medicaliserend te werken, zonder dat wij de (mogelijk negatieve) effecten van deze middelen op lange termijn kennen.