Percutane tracheapunctie en dilatatie ter vervanging van chirurgische tracheotomie

Groningen, mei 1995,

Wij zijn het eens met de constatering van Brink, Van Heurn en Van Geffen (1995;837-40) dat ‘percutane tracheotomie’ een onjuiste aanduiding is, maar helaas veroorzaakt de door de auteurs gebruikte term ‘minitracheotomie’ nieuwe verwarring.

In de inleiding stellen zij dat een minitracheotomie via een kleine incisie van het ligamentum cricothyroideum (bedoeld wordt: de membrana cricothyroidea1 wordt verricht. In de beschouwing wordt gesproken van de voordelen die het heeft om een minitracheacanule onder (bedoeld wordt: caudaal van) het cricoïd in plaats van door de membrana cricothyroidea te plaatsen. Per definitie kan een tracheotomie niet door dit intralaryngeale membraan verricht worden. Uit dit artikel wordt niet duidelijk welke toegangsweg gekozen wordt.

De ernstige, overigens moeilijk te begrijpen, complicatie ‘epiglottitis’ (tabel 3) kan niet worden vervangen door ‘geen infecties’ (tabel 4).

Cricothyreotomie, beter bekend als cricothyroïdotomie of coniotomie, is een toegang die onzes inziens slechts in noodgevallen gekozen dient te worden. Na stabilisatie van de patiënt dient, het liefst op een operatiekamer, evaluatie van de toegangsweg plaats te vinden.2 Omdat de membrana cricothyroidea ongeveer 10 mm caudaal van de voorste commissuur begint,3 en dus in zijn geheel subglottisch is gelegen, kan een súpraglottische stenose nimmer als complicatie van coniotomie optreden. Sùbglottische stenosen zijn wel bekende complicaties. Stemveranderingen zijn slechts te verwachten bij ontstaan van intralaryngeaal granulatieweefsel of bij beschadiging van de N. recurrens.

Een lengte-incisie 1 vingerbreedte onder de cartilago cricoidea veroorzaakt een ontsierender litteken dan een horizontale incisie, omdat de laatstgenoemde incisie in een huidplooi kan worden gelegd. Een horizontale incisie verdient daarom, voor zowel chirurgische tracheotomie als percutane tracheapunctie met dilatatie, vrijwel altijd onze voorkeur. Verankering van de canule in het pretracheale weefsel dient niet plaats te vinden. De canule zal met veterband of klitteband moeten worden gefixeerd.

De techniek van de percutane tracheapunctie en dilatatie is een nuttige uitbreiding van het arsenaal van toegangswegen naar de trachea. De techniek verdient echter niet het predikaat ‘vervanging van de chirurgische tracheotomie’.

Heerlen, mei 1995,

In de inleiding van ons artikel wordt de introductie geschetst van de ‘minitracheotomie’, welke in feite een ‘minicricothyreotomie’ is. De term ‘minitracheotomie’ is derhalve niet door ons geïntroduceerd, maar wordt (foutief) in de literatuur gebezigd. Zowel de beschrijving van de door ons toegepaste techniek als de bijbehorende tekening, alsook de beschouwing waarin expliciet vermeld staat dat wij de minicanule tussen de eerste en de tweede trachearing plaatsen, geeft aan dat in onze patiëntengroep wel degelijk van een minitracheotomie kan worden gesproken. Door ons is geen cricothyreotomie uitgevoerd. In ons artikel is een minitracheotomie een daadwerkelijke tracheotomie. De discussie hierover en de verwarring – die blijkbaar bij Dikkers en Rosingh, ondanks ons artikel, nog steeds leeft – staat in de literatuur.1

De naam ‘ligamentum cricothyroideum medianum’ voor de structuur die wij in het dagelijks gebruik de ‘membrana cricothyroidea’ noemen, is volgens de Nomina anatomica en verschilt van de aanduiding in het Leerboek keel-, neus- en oorheelkunde.

De in tabel 4 genoemde infecties betreffen uiteraard stomale infecties rond de tracheacanule. Hoewel de voorbijgaande epiglottitis in de literatuur vaker is beschreven, zien wij geen verband met de inbrengtechniek van de tracheacanule. Met de KNO-artsen zijn wij het eens dat een cricothyreotomie geen voorkeurstoegangsweg tot de trachea is en alleen moet worden toegepast in acute situaties, waarbij snel de ademweg veilig gesteld moet worden. De complicaties zoals vermeld in ons artikel en de ingezonden brief zijn in de literatuur beschreven complicaties bij de cricothyreotomie en zijn derhalve op de door ons gekozen techniek niet van toepassing. De schrijvers hebben echter gelijk dat ‘supraglottisch’ vervangen moet worden door ‘subglottisch’.

De keuze voor een dwarse incisie of lengte-incisie lijkt in eerste instantie om kosmetische redenen ten gunste van de dwarse incisie uit te vallen. Onze ervaringen bij de eerste 100 tracheotomieën, waarbij een dwarse incisie werd gebruikt, gaf aan dat de kans op intracutane bloedingen groter was. Gelet op het kleine litteken (zeker voor de minitracheacanule) zijn wij nadien overgestapt op de lengte-incisie, wat een zelfde kosmetisch fraai resultaat oplevert als de incisie in de huidlijnen.

Er is uiteraard geen enkele reden om de canule in het pretracheale weefsel te verankeren. Juist bij het gebruik van de percutane techniek is de opening zo nauw dat de canule stevig wordt vastgeklemd. Uit veiligheidsoverwegingen wordt de canule uitwendig met klitteband gefixeerd.

De conclusie dat de techniek niet het predikaat ‘vervanging van de chirurgische tracheotomie’ verdient, verbaast ons. De grond voor deze bewering ontbreekt. Gezien de duizenden percutane tracheacanuleplaatsingen die mondiaal gezien momenteel reeds zijn uitgevoerd lijkt de, mits goed geïntroduceerde, techniek volwassen genoeg om de chirurgische tracheotomie te vervangen.