De NHG-standaard ‘Functiestoornissen van de schildklier’ geeft richtlijnen voor de diagnostiek en de behandeling van hypo- en hyperthyreoïdie in de huisartsenpraktijk. Zoals de standaard aangeeft, is het sinds de ontwikkeling van de gevoelige ‘immuno-radiometric assay’, waarmee het thyreoïd-stimulerend hormoon (TSH) bepaald wordt, voor de huisarts gemakkelijker geworden tussen hypo-, eu- en hyperthyreoïdie te differentiëren. Naar aanleiding van deze ontwikkeling en de publikatie van de standaard lijkt het nuttig de differentiële diagnose van thyreotoxicose en de daaruit voortvloeiende behandeling te bespreken.
Er zou overeenstemming moeten zijn over de optimale behandeling. Toch blijken er in de praktijk grote verschillen te bestaan in de aanpak van patiënten met thyreotoxicose, zowel in Nederland als in het buitenland.1
Na het vaststellen van een thyreotoxicose is het van belang de oorzaak van de vermeerdering van het schildklierhormoon in het bloed te achterhalen, aangezien dit consequenties heeft voor de behandeling. De oorzakelijke diagnostiek is soms eenvoudig…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
De behandeling van hyperthyreoidie en de indicatie voor radioactief jodium
Nijmegen, april 1995,
In hun commentaar (1995;819-21) benadrukken Klokke en Van der Vijver terecht dat het voor de keuze van behandeling van hyperthyreoïdie van belang is onderscheid te maken tussen de ziekte van Graves en toxisch multinodulair struma (TMS). Bij de ziekte van Graves wordt in Nederland de voorkeur gegeven aan een medicamenteuze behandeling gedurende ongeveer een jaar, terwijl bij TMS na het bereiken van euthyreoïdie door een korte medicamenteuze voorbehandeling meteen radioactief jodium gegeven kan worden. De auteurs laten het uninodulaire struma ofwel de solitaire autonome nodus als oorzaak van hyperthyreoïdie buiten beschouwing. Ook bij patiënten met deze aandoening leidt medicamenteuze therapie zelden tot een blijvende remissie van hyperthyreoïdie en is behandeling met radioactief jodium zeer effectief. Wij behandelden 52 patiënten met hyperthyreoïdie ten gevolge van een solitaire autonome toxische nodus met een standaarddosering van 20 mCi 131I.1 Bij alle patiënten werd binnen 6 maanden euthyreoïdie bereikt. Gedurende de follow-up moest slechts 1 patiënt (2%) behandeld worden met een tweede dosis wegens recidief-hyperthyreoïdie; na gemiddeld 10 (SD 4) bleken slechts 3 patiënten (7%) hypothyreotisch te zijn.
Bij een zeer groot struma geven de auteurs de voorkeur aan een schildklieroperatie, zeker wanneer er mechanische belemmeringen zijn. Schildklierchirurgie is echter niet zonder risico bij patiënten met een zeer groot struma, vooral bij ouderen en patiënten met cardiale en (of) pulmonale ziekten. Ook voor deze patiënten is behandeling met radioactief jodium een alternatief, zoals wij onlangs aantoonden.2
Klokke en Van der Vijver citeren een onderzoek van onze groep waarin patiënten met een TMS behandeld werden met ofwel standaarddoses van 4 mCi 131I, ofwel doses berekend aan de hand van schildkliergewicht en de opname van radioactief jodium door de schildklier.3 Wij willen benadrukken dat deze laatste methode thans onze voorkeur geniet. Op deze wijze werd de hyperthyreoïdie bij 38 van 58 patiënten (66%) met succes bestreden met slechts één dosering radioactief jodium. Van de totale groep van 58 patiënten was na een follow-up-duur van gemiddeld 63 maanden 88% niet meer hyperthyreotisch en was slechts 7% hypothyreotisch geworden (gemiddeld aantal doseringen 1,3). Een mogelijke verklaring voor de lage frequentie van hyperthyreoïdie in ons onderzoek in vergelijking met dat van Klokke en Van der Vijver (34% na gemiddeld 29 maanden) is dat de door ons toegepaste doses sterk afhankelijk waren van het schildkliergewicht, resulterend in veel grotere variatiebreedte van doseringen (3 tot 111 mCi) in vergelijking met de door Klokke en Van der Vijver gebruikte spreiding van 10 tot 28 mCi. In ons onderzoek werd bij 8 van 58 patiënten met TMS (14%) de hyperthyreoïdie bestreden met minder dan 10 mCi 131I. De lage hypothyreoïdiefrequentie in ons onderzoek zou ook samen kunnen hangen met de door ons nagestreefde adequate suppressie van de bloedspiegel van thyreoïd-stimulerend hormoon (TSH) ten tijde van de behandeling met radioactief jodium bij de medicamenteus voorbehandelde patiënten met TMS.
Huysmans DAKC, Corstens FHM, Kloppenborg PWC. Long-term follow-up in toxic solitary autonomous thyroid nodules treated with radioactive iodine. J Nucl Med 1991;32:27-30.
Huysmans DAKC, Hermus ARMM, Corstens FHM, Barentsz JO, Kloppenborg PWC. Large, compressive goiters treated with radioiodine. Ann Intern Med 1994;121:757-62.
Huysmans DAKC, Hermus ARMM, Corstens FHM, Kloppenborg PWC. Long-term results of two schedules of radioiodine treatment for toxic multinodular goitre. Eur J Nucl Med 1993;20:1056-62.
De behandeling van hyperthyreoidie en de indicatie voor radioactief jodium
's-Gravenhage, mei 1995,
De door Huysmans et al. gepubliceerde resultaten van behandeling met radioactief jodium van het toxisch multinodulair struma en het toxisch adenoom zijn erg goed; wel willen wij erop wijzen dat bij behandeling met een hogere dosis, zoals door ons is toegepast, slechts 3 van de 100 patiënten met een toxisch multinodulair struma een tweede behandeling nodig hadden. Dat is een voordeel; sommige patiënten willen maar eenmaal behandeld worden.
De opmerking over het toxisch adenoom stemt overeen met onze ervaring. Wij gaven een lagere dosis van 12 tot 15 mCi als standaarddosis, met bijna altijd euthyreoïdie na een eerste behandeling. Wegens de relatieve zeldzaamheid hebben wij dit onderwerp niet apart besproken.
Er staat in ons commentaar niet dat wij bij een groot multinodulair struma de voorkeur geven aan een operatie. Het is een alternatief (voor behandeling met radioactief jodium), niet meer en niet minder, waarvoor indicaties bestaan.
De laatste opmerking, over de invloed van de TSH-spiegel tijdens de behandeling met radioactief jodium en het ontstaan van hypothyreoïdie, is interessant en verdient nader onderzoek.
De behandeling van hyperthyreoidie en de indicatie voor radioactief jodium
Utrecht, mei 1995,
Blijkens de openingszinnen van hun artikel vormde de verschijning van de standaard ‘Functiestoornissen van de schildklier’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) voor Klokke en Van der Vijver een belangrijke reden tot het schrijven van hun commentaar.1 Volgens hen zou de standaard de indruk kunnen wekken dat te allen tijde de voorkeur moet worden gegeven aan medicamenteuze behandeling. Deze interpretatie ligt, zelfs als de tekst van het kaartje (‘de samenvatting’) in ogenschouw wordt genomen niet voor de hand, daar steeds wordt aanbevolen de verschillende behandelingsmogelijkheden met de patiënt te bespreken. Ook suggereren de auteurs dat huisartsen zich, ondanks het feit dat de medicamenteuze behandeling van hyperthyreoïdie ‘op zich’ niet moeilijk is, in verband met onvoldoende ervaring beter niet met de behandeling van de aandoening kunnen bezighouden. Wij wijzen erop dat de standaard zich primair richt op het geven van richtlijnen voor de diagnostiek van schildklierfunctiestoornissen en dat de richtlijnen voor de behandeling van hyperthyreoïdie welbewust facultatief zijn gehouden, dat wil zeggen dat ze alleen bestemd zijn voor in de materie geïnteresseerde huisartsen.
Over de boodschap van het commentaar, namelijk dat radioactief jodium bij de behandeling van toxisch multinodulair struma de voorkeur heeft, laat de standaard zich juist niet uit. De hoofdreden daarvan is dat de huisarts niet moet willen zitten op de stoel van de specialist, die deze vorm van behandeling immers uitvoert. Overigens lijken de geschetste voordelen van behandeling met radioactief jodium boven andere vormen van medicamenteuze remming van de schildklier ons betrekkelijk gering: er is een goede kans dat de patiënt slechts enkele jaren vrij van medicatie kan blijven en dat de behandeling van hyperthyreoïdie op langere termijn vervangen moet worden door behandeling van hypothyreoïdie. Uit het commentaar van Klokke en Van der Vijver wordt wat ons betreft niet duidelijk waarom de keus van de behandeling niet, zoals in de standaard, aan de patiënt zou kunnen worden gelaten.
Pop V, Boer AM, Winants Y, Bemmel-Uittenhout AM van, Voogd van der Straaten I de, Smeele I, et al. NHG-standaard functiestoornissen van de schildklier. Huisarts Wet 1993;36:143-9.
De behandeling van hyperthyreoidie en de indicatie voor radioactief jodium
's-Gravenhage, mei 1995,
Na kennis genomen te hebben van de inhoud van de NHG-standaard wilden wij ons eigen standpunt formuleren over de optimale behandeling van hyperthyreoïdie. Dit leek ons nuttig omdat er in de literatuur geen overeenstemming bestaat over de manier waarop een hyperthyreoïdie behandeld zou moeten worden en er ook in de standaard begrijpelijkerwijs geen uitspraak wordt gedaan over de optimale behandelingswijze. Het verschijnen van de standaard is niet zozeer een reden geweest om het commentaar te schrijven, als wel om een retrospectief onderzoek te doen naar de resultaten van behandeling met radioactief jodium bij onze 158 patiënten over een periode van 5 jaar.
In ons commentaar komt een kritische noot voor. In de samenvatting van de NHG-standaard staat letterlijk onder het hoofd ‘medicamenteuze behandeling’: ‘bij het multinodulair struma levenslange behandeling’. Welnu: dat moet volgens ons niet of slechts bij uitzondering gebeuren, omdat tweederde van onze patiënten binnen een jaar als genezen beschouwd kon worden met een eenmalige dosis radioactief jodium; met een lage dosis gerelateerd aan het gewicht zijn de resultaten nog beter, al is nogal eens herhaalde behandeling nodig. Het is dus aan de patiënt om te kiezen wat hij wil: een direct resultaat met ongeveer 30% kans op hypothyreoïdie of een voorzichtiger methode met een kleinere kans op hypothyreoïdie, maar met het vooruitzicht op herhaalde behandelingen.
Ten slotte is het naar onze ervaring onjuist aan te nemen dat ook nog frequente late hypothyreoïdieën zouden optreden. Dat mag zo zijn bij de ziekte van Graves, maar bij het multinodulair struma zien wij dat zelden of nooit.
In de slotzin van Wiersma en Thomas staat dat het onduidelijk is waarom de keus van de behandeling niet, zoals in de standaard, aan de patiënt zou kunnen worden overgelaten. Dat kan natuurlijk alleen wanneer de patiënt goed voorgelicht is. Met de NHG-standaard binnen bereik, maar met slechts beperkte ervaring, kan de huisarts zijn patiënt niet goed voorlichten. Een therapiekeuze zal moeten worden gemaakt, dat kan niet facultatief blijven. Daarom schreven wij dit commentaar, onder meer om te komen tot een juiste therapie voor de verschillende vormen van hyperthyreoïdie.