Diagnostiek en behandeling van lymfoedeem

Bij lymfoedeem is de drainage van interstitieel vocht belemmerd. Men onderscheidt lymfoedeem door een aanlegstoornis van lymfevaten (congenitaal of primair lymfoedeem) en lymfoedeem door beschadiging van lymfevaten (verworven of secundair lymfoedeem). De oorzaken van secundair lymfoedeem staan in tabel 1.

De medische historie kent vele technieken ter bestrijding van lymfoedeem, waarvan een aantal terecht of onterecht als controversieel wordt beschouwd. De aandoening zelf leidt onbehandeld bij de meeste patiënten tot ernstige invaliditeit, reden om in dit artikel een overzicht te geven van de huidige diagnostische en therapeutische mogelijkheden.

Anatomie

Het lymfevatenstelsel is een drainagesysteem voor interstitieel vocht met de daarin opgeloste macromoleculen, waaronder proteïnen. Onder invloed van de colloïdosmotische en hydrostatische druk vindt het transport van lymfevocht plaats naar de zogenaamde initiële lymfevaten, waar het lymfevocht wordt geconcentreerd. Deze initiële lymfevaten bevatten kleppen en zijn opgebouwd uit collageen met aan de binnenzijde endotheelbekleding.

De grotere drainerende lymfevaten in het lichaam bevatten dicht bij elkaar gelegen kleppen. Het tussen de kleppen gelegen deel van het lymfevat noemt men een lymfangion. Het lymfangion functioneert als kleine pompeenheid. Uiteindelijk eindigt het lymfevatenstelsel voor het grootste gedeelte in de linker lymfojugulaire inmonding, een klein deel in de rechter lymfojugulaire inmonding, en mengt het lymfevocht zich met het veneuze bloed.

Historie

De behandelingsmogelijkheden voor zowel primair als secundair lymfoedeem zijn historisch gezien onder te verdelen in 2 hoofdgroepen: de conservatieve behandeling en de chirurgische behandeling. De laatste decennia zijn diverse methoden aanbevolen ter reductie van de zwelling van een ledemaat. Het bandageren, soms onder algehele anesthesie met behulp van rubberslangen of bandages, was tot de jaren zestig ook in Nederland in zwang.1 Om het resultaat te behouden diende een steunkous of een mouw te worden gedragen. Later werd mechanische compressieapparatuur geïntroduceerd om het gewenste resultaat te bereiken.23 Wederom was externe compressie noodzakelijk als nabehandeling. Onder invloed van met name de Duitse oedeembehandelingscentra werd de manuele lymfedrainage circa 5 jaar geleden geïntroduceerd.4

De chirurgische therapie van het lymfoedeem kent een lange geschiedenis. Reeds in de middeleeuwen werd amputatie van lidmaten als enige behandeling van het lymfoedeem gezien. Pas rond de eeuwwisseling werden andere methoden aanbevolen. Te onderscheiden zijn de lymfangioplastieken en de reductie-ingrepen.

Lymfangioplastiek wil zeggen het creëren van nieuwe drainagekanalen door het subcutaan inbrengen van kunststoffen. Diverse technieken werden beproefd. Zo probeerde Handley in 1908 zijden draden te implanteren in het subcutane weefsel, ervan uitgaande dat capillaire aantrekking van vocht door de zijde een reductie van het oedeem zou bewerkstelligen.5 Zijn pogingen faalden, evenals die van Walther,6 die een zelfde resultaat met rubberbuisjes probeerde te bereiken, van Ransohoff,7 die nylonhechtingen gebruikte, Jantet et al.,8 die nylonbuisjes implanteerden en Lexer,9 die fasciestrips toepaste. Al deze pogingen waren tevergeefs ten gevolge van de vreemd-lichaamreactie of de infectie die ontstond.

Reductie-ingrepen (zie hierna) werden met wisselend succes toegepast. Gillies en Fraser gebruikten een thoracale rotatielap om het defect in de lymfedrainage te overbruggen en combineerden dit met resectie van subcutaan weefsel.10 Lang,11 en Kondoleon,12 maakten een verbinding tussen de subcutane en de diepe lymfecompartimenten door middel van resectie van de fasciebarrière. Thompson13 begroef letterlijk de huid onder de spierfascie ter verbetering van de oppervlakkige lymfeafvoer. Alle beschreven ingrepen waren tijdsintensief en leidden slechts zelden tot acceptabele kosmetische en functionele resultaten.

Een ook in Nederland in het verleden veel toegepaste techniek was de Charles-ingreep:14 radicale excisie van huid en subcutaan weefsel van de extremiteit gevolgd door het bedekken van de spierfascie met huidtransplantaten. Het lange-termijneffect was kosmetisch gezien over het algemeen slecht; veelal ontstonden lymfefistels, alsmede hyperkeratosis van de transplantaten met wratformatie. De techniek wordt in het algemeen niet meer toegepast.15

De techniek van Goldsmith en De los Santos is echter tot 1980 nog veel gebruikt.16 De methode combineert een excisietechniek met een overbruggingstechniek. Het omentum majus wordt gesteeld gebruikt als drainage-orgaan en getransponeerd naar de aangetaste extremiteit. De morbiditeit van de operatie (laparotomie en excisie-ingreep) is groot. Vooral na de publikaties van Nylander en Tjernberg,17 en Danese et al.,18 waarbij werd aangetoond dat de extra-anatomische resorptiecapaciteit van het omentum kwalitatief laag is, is de techniek nog slechts zelden in ons land toegepast.

De directe verbinding tussen lymfevaten onderling of de lymfoveneuze anastomosering heeft sinds 1967 steeds meer terrein gewonnen bij de behandeling van lymfoedeem als gevolg van totale obstructie; deze techniek vormt de basis van het inmiddels in Europa overeengekomen protocol.19-21

Diagnostiek

Bij de beoordeling van primair of secundair lymfoedeem van de extremiteiten of het gelaat blijft klinisch observeren essentieel. In eerste instantie is de klinische classificatie waardevol (tabel 2 en figuren 1 en 2).2223 Bij palpatie is het inschatten van de mate van fibrosering belangrijk om de prognose te kunnen stellen. Hoe langer het oedeem bestaat, hoe meer subcutane fibrosering is ontstaan en hoe moeizamer de behandeling zal verlopen. Secundaire afwijkingen, zoals lymfefistels, hyperkeratosis, paresen (plexus-neuritis) en sterke veneuze collaterale vaten (veneuze trombose) dienen te worden genoteerd. Bij vermoeden van een veneuze component bij de oorzaak van het oedeem dient primair veneuze Doppler-echografie of flebografie te worden verricht, waarbij de echografie de voorkeur geniet gezien de complicaties van een flebografie. Bij neurogene afwijkingen moet elektromyografie worden overwogen.

Als belangrijkste diagnosticum geldt op het moment lymfoscintigrafie (lymfe(klier)scan) (H.Verlooy, schriftelijke mededeling, 1994).24-27 Zowel de bilaterale als de unilaterale scan wordt gebruikt. Lymfoscintigrafie levert behalve informatie omtrent het wel of niet bestaan van een collaterale circulatie ook informatie op omtrent het verloop van de lymfevaten, alsmede over gelokaliseerde pockets met lymfevocht in de extremiteit. De unilaterale scan geeft voorts informatie over het al dan niet functioneren van een chirurgisch aangelegde lymfoveneuze anastomose door middel van het pre- en postoperatief vastleggen van de leverfractie van het geïnjecteerde radiofarmacon (figuren 3 en 4).

Diagnostisch onderzoek voor behandeling

Bij collaterale circulatie langs een niet goed functionerende of (partieel) afwezige lymfeklierketen is conservatieve behandeling van het lymfoedeem gerechtvaardigd (zie hierna); circa 65 van alle lymfoedeempatiënten kan conservatief worden behandeld. Na circa 3 maanden dient lymfoscintigrafie herhaald te worden. Bij geconstateerde toename van de lymfe-afvloed kan de conservatieve behandeling verlengd worden tot een acceptabel resultaat is bereikt. Bij verslechtering van de afvoer of bij onveranderde toestand dient alsnog lymfoveneuze of lymfolymfatische anastomosering overwogen te worden om zodoende extra afvoercapaciteit te creëren.

Het ontbreken van een lymfeklierketen op het scintigram kan een aanwijzing zijn voor congenitale aplasie dan wel voor chirurgischetraumatische destructie van het lymfekliersysteem of voor destructie door een andere oorzaak, bijvoorbeeld recidiverende infecties.28 Totale aplasie van de lymfevaten is uiterst zeldzaam. Exploratie van de lymfevaten distaal van een klierketen is dan ook altijd geïndiceerd. In 90 van alle gevallen van lymfoedeem van de extremiteiten is reconstructieve chirurgie van het lymfevatenstelsel mogelijk.

Na 3 tot 6 maanden na de reconstructie wordt lymfoscintigrafie herhaald om het functioneren van de lymfecirculatie te beoordelen en een eventuele tweede occlusie ten gevolge van retrograde stuwing in bijvoorbeeld de cubitale keten of de kniekuilketen te lokaliseren en te verhelpen. Tevens kunnen fibrotische pockets worden gelokaliseerd en kan reductiechirurgie worden overwogen.

Conservatieve behandeling

Bij manuele lymfedrainage worden door de geleidelijke geringe toe- en afname van de druk lymfecapillairen gevuld, zodat er een drainage-effect ontstaat. De lokale hydrostatische weefseldruk neemt af, zodat de transmurale drukverhouding in de microcirculatie verbetert en een positieve respons op de arteriële bloeddruk ontstaat in het door de arteriolen verzorgde stroomgebied. Aan de veneuze zijde wordt de resorptie bevorderd door de maximale massagedruk niet hoger dan 30-40 mmHg te laten bedragen.2930

Op celniveau heeft de afname van de weefseldruk en het weefselvolume gunstige effecten op de diffusiesnelheid en het eiwittransport, waardoor de lokale immunologische functie hersteld wordt. Te denken valt hierbij aan het mononucleaire fagocytaire systeem, dat onder invloed van een lage pH tot fibrosevorming overgaat.31 De lokale homeostaseverbetering zal de pH mogelijk normaliseren, waardoor fibrosevorming voorkomen wordt. De driedimensionale weefselvervormingen door de manuele lymfedrainage blijken bij uitstek geschikt om als rekimpuls te dienen voor ontlediging van lymfangionen. Zowel de depolarisatiefrequentie als het slagvolume kan 10 maal zo hoog zijn als in de in de rustsituatie. Hierdoor zal de transportcapaciteit van de lymfevaten tijdens en tot enkele uren na de behandeling verhoogd zijn. Door regelmatige behandeling zal er een langduriger effect ontstaan op de lymfetransportcapaciteit, dat vergelijkbaar is met trainingseffecten.

De intermitterende drukimpulsen blijken in een trofisch gunstig klimaat de ingroeisnelheid (regeneratie) van de lymfecapillairen aanmerkelijk te verbeteren. Door de lichte aanrakingsdruk ontstaat bovendien een positief effect door stimulering van met name cutane afferente zenuwvezels (A groep II en III), waardoor de nociceptieve signalen afgezwakt kunnen worden.32-34

De behandeling neemt ongeveer 1 h in beslag. Wekelijks worden er omvangsmetingen van de extremiteit uitgevoerd. De resultaten worden uitgezet in een oedeemvolumecurve, die als uitgangspunt dient voor het beoordelen van de behandeling. Afhankelijk van de Anderson-classificatie kan met conservatieve behandeling bij een bestaande collaterale circulatie een volumeafname tot 60 worden bereikt (graad II en III; zie tabel 2). Naast de reductie van het oedeemvolume worden bij de beoordeling van het resultaat ook de veranderingen in pijnbeleving, mobiliteit, activiteiten van het dagelijkse leven (ADL), lichamelijke vaardigheid en beperking thuis en op het werk betrokken. De therapeut bespreekt de mogelijkheden van zelfhulp en preventie en geeft voorlichting omtrent de aandoening, eventueel ook aan de partner.

Gebleken is dat de meeste resultaten bereikt kunnen worden bij een behandelduur van 3 maanden, met een behandelfrequentie van 2-3 maal per week. Patiënten met veel pijn of een zich geleidelijk verder ontwikkelend lymfoedeem worden langer en frequenter behandeld. Het gereduceerde volume (graad I à II) dient te worden gestabiliseerd met een maatkous. Het gebruik van mechanische compressoren, waarbij gebruik wordt gemaakt van segmentele compressie, dient te worden voorbehouden aan die groep patiënten met een goede collaterale circulatie, dat wil zeggen na voorbehandeling met manuele lymfedrainage of lymfogene reconstructiechirurgie.

Medicamenteuze therapie

Casley-Smith et al. hebben recentelijk het gebruik van benzopyronen aanbevolen bij de behandeling van het lymfoedeem.35-38 Benzopyronen blijken het oedeemvolume te verminderen door een verhoging van de proteolysis in de subcutane weefsels met door oedeem een hoge eiwitfractie, alsmede een verhoging van het pompeffect van de lymfangionen.39 Tevens wordt de abnormale permeabiliteit van (lymfe)vaten erdoor verminderd. In ons land wordt gebruik gemaakt van hydroxyethylrutosiden 300 mg 3 dd 2 capsules in combinatie met manuele lymfedrainage of operatieve therapie.

Operatieve therapie

Microlymfechirurgie

Tot de microlymfechirurgie behoren de lymfaticoveneuze anastomosering en de lymfolymfatische anastomosering.

– Lymfoveneuze anastomosering.40-42 De lymfoveneuze shuntoperatie kan in dagbehandeling of poliklinisch worden uitgevoerd, afhankelijk van de toestand van de patiënt. De ingreep vindt plaats onder locoregionale analgesie. Via een kleine incisie distaal van de niet-functionerende klierketen worden de geobstrueerde lymfevaten opgezocht met behulp van een operatiemicroscoop. De vaten hebben bij lymfogene obstructies een diameter tussen de 0,5 en 2,5 mm en kunnen gezien de heldere inhoud eenvoudig gelokaliseerd worden. Na het lokaliseren van een geschikte vene wordt een microchirurgische verbinding tussen een of meer lymfevaten en die vene gemaakt. Belangrijk hierbij is de veneuze klep en de klep in het betreffende lymfangion te lokaliseren om een goede flow te waarborgen. Na de anastomose wordt de wond alleen cutaan doorlopend gesloten. Voor de tijd van een week tot 10 dagen wordt een comprimerend verband aangelegd. Tot de eerste poliklinische controle wordt een arm- of beenkous gebruikt om continue flow over de anastomosen te waarborgen. De resultaten van lymfoveneuze chirurgie zijn sterk afhankelijk van de ernst van het oedeem (tabel 3). De tabel toont voor onze patiëntengroep de genoteerde afname in de 4 hoofdgroepen van de Anderson-classificatie na lymfoveneuze reconstructie.

De belangrijkste graadmeters voor het succes van de ingreep zijn de volume- en circumferentieafname. Verder is het welzijn van de patiënt zoals dat door hem wordt aangegeven een extra indicatie voor een goed resultaat. Een verhoging van de leverfractie bij unilaterale lymfoscintigrafie geeft een indirecte indicatie omtrent het functioneren van de lymfoveneuze shunt.

– Lymfolymfatische anastomosering.43 Bij deze vorm van lymfevatchirurgie wordt het lymfevatenstelsel direct gereconstrueerd met behulp van een eigen donorlymfevat. De ingreep wordt slechts zelden toegepast bij patiënten met een verhoogde veneuze druk ten gevolge van trombosering en metastasen. Gezien de duur van de operatie en de nabehandeling is klinische opname noodzakelijk.

Reductiechirurgie

Bij graad III- en graad IV-lymfoedemen (elefantiasis) is na de reconstructiechirurgie veelal reductiechirurgie noodzakelijk. Afhankelijk van de ernst van de subcutane fibrosis wordt in deze gevallen gekozen voor hetzij subcutane afzuiging van fibrotisch weefsel (lymfosuctie), hetzij resectiechirurgie van huid en subcutis volgens de gemodificeerde Miller-techniek.44 Het gereduceerde volume na deze ingrepen, die een korte opname vergen, wordt het eerste halfjaar gestabiliseerd met een arm- of beenkous tot een voldoende stabiele situatie is verkregen.

Beschouwing

Lymfoedeem leidt in de meeste gevallen tot een ernstige handicap met een grote mate van invaliditeit. Vroege behandeling van lymfoedeem van de extremiteiten, aangeboren of verworven, werkt sterk kostenbesparend en levert voor de patiënt en de behandelende arts een goed resultaat op. Een goede, vroege selectie van patiënten voor de verschillende behandelingsmogelijkheden is essentieel. Conservatieve behandeling zonder enig resultaat dient niet zonder lymfoscintigrafie te worden voortgezet. Bij totale obstructie van de lymfeklierketen dient chirurgische reconstructie van de lymfevaten te worden overwogen. Gefaseerde reductiechirurgie kan ook bij langbestaande gevallen van lymfoedeem na reconstructie van het vaatsysteem aanzienlijke verbetering van het ziektebeeld geven.

Gecentraliseerde behandeling lijkt, evenals in de ons omliggende landen, belangrijk. Vooral de interpretatie van de lymfoscintigrafie en de microchirurgische behandeling dient in een nationaal verwijsinstituut te worden verricht om onnodige behandelingen te voorkomen.

De beschreven conservatieve behandeling dient door bevoegde therapeuten te worden uitgevoerd volgens een vast omschreven protocol. Reductiechirurgie ten slotte kan op strikte indicatie na kortdurende instructie geconcentreerd worden binnen een aantal heelkundeafdelingen om de wachttijden voor deze vorm van lymfechirurgie te bekorten.

Met dank aan prof.dr.M.de Roo, nucleair geneeskundige, Universiteitsziekenhuis Gasthuisberg, Leuven, België, voor figuren 3 en 4, en G.Walrave, fysiotherapeut te Almere, voor zijn bijdrage betreffende de conservatieve behandeling.