Gastro-oesofageale reflux bij zuigelingen; aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling

Oegstgeest, maart 1995,

In hun caput selectum schrijven Vandenplas, Blecker en Heymans (1995;366-70) dat de toepassing van houdingstherapie bij gastro-oesofageale reflux wordt bemoeilijkt door ‘de recente discussies rondom buikligging in verband met een (vermeend) verhoogd risico van wiegedood’. De toevoeging ‘vermeend’ (dat wil zeggen verondersteld maar onbewezen) is misplaatst nadat in de laatste 7 jaar in binnen- en buitenland overtuigend is aangetoond dat het op de buik te slapen leggen van een zuigeling het risico van wiegedood 4 tot 6 maal zo groot maakt.1-3

Dit risico is vermoedelijk veel kleiner wanneer men die houding beperkt tot een periode van 30 tot 60 minuten na iedere maaltijd en bovendien mondeling en schriftelijk afspreekt dat het kind in die tijd continu wordt bewaakt (opletten dat het niet op zijn neus gaat liggen) en een babyslaapzak heeft in plaats van een dekbed of deken, waar het gemakkelijk onder terecht kan komen.

Als alternatief kan men proberen of een gefixeerde rechterzijligging succes heeft. Hierbij wordt de zuigeling op de rechter zij gefixeerd in een zogenaamde babyklem (twee onderling verbonden steunen tegen rug en buik), waardoor omdraaien naar buik of rug wordt verhinderd.

Brussel, België, mei 1995,

De bevindingen die onder anderen door collega De Jonge in verband met wiegedood en slaaphouding gepubliceerd werden, zijn inderdaad overtuigend: er blijkt een duidelijk verband tussen wiegedood en buikligging.1 Maar het is niet zo dat wanneer er een verband gevonden wordt tussen twee feiten, dit verband noodzakelijk causaal is. Recente literatuur suggereert dat de ventilatie bij zuigelingen in buikligging verstoord is.2

De campagnes die nationaal gevoerd werden ter aanmoediging van de rugligging als slaaphouding hebben in Nederland geleid tot een daling van de kindersterfte tussen 0 en 12 maand (tabel). (Er bestaan voor België geen recente officiële cijfers over de incidentie van wiegedood.) Uit deze cijfers blijkt dus dat door de campagnes pro rugligging de reeds vroeger ingestelde trend van daling van de zuigelingensterfte zich heeft voortgezet, maar er niet opvallend door is versterkt. Vergelijkbare conclusies kunnen getrokken worden uit de gegevens van andere landen. Uit ditzelfde cijfermateriaal blijkt ook dat de buikliggingadviezen die in de jaren zeventig en begin jaren tachtig werden gegeven niet geleid hebben tot een toename van de zuigelingensterfte. In de V.S. gaven preventiecampagnes pro rugligging geen daling van het aantal gevallen van wiegedood.3 Preventiecampagnes voor wiegedood met behulp van polysomnografische onderzoeken, zoals dit in België gebeurde en nog steeds gebeurt, hebben wèl geleid tot een merkbare stijging van de kosten van de gezondheidssector, zonder duidelijke vermindering van de zuigelingensterfte. Deze kosten bedroegen in 1988 nog 2,3 miljoen, maar waren in 1992 gestegen tot 11,9 miljoen gulden.

De plaats van de ‘buikligging-anti-Trendelenburg’-houding in de behandeling van gastro-oesofageale reflux is bijgevolg ‘moeilijk’. De onderzoeken die de efficiëntie van de buik-anti-Trendelenburg-slaaphouding bestudeerd hebben, hebben alle betrekking op een schuinstand van 30°, hetgeen in de praktijk niet doenlijk is zonder het kind vast te binden in bed. Er zijn weinig gegevens bekend over de morbiditeit en de sterfte ten gevolge van onbehandelde gastro-oesofageale reflux.5 Of de 30°-buikligging met een goed gefixeerde patiënt, zoals door de European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition aanbevolen, leidt tot dezelfde incidentie van wiegedood als gewone buikligging, is niet bekend. Het resultaat van een dergelijke afweging zou eventueel van invloed kunnen zijn op de keuze van een andere therapeutische strategie, te weten behandeling met prokinetica. Of deze behandeling veiliger of efficiënter is bij simpele gastro-oesofageale reflux, valt te bezien. Behandeling met prokinetica is in ieder geval wel duurder.

Een kritische analyse van de gegevens toont enerzijds dat buikligging een slaaphouding is waarbij wiegedood meer voorkomt dan bij rugligging, maar anderzijds maken de rugliggingcampagnes ook duidelijk dat rugligging niet beschermt tegen wiegedood, vermits er ook gevallen van wiegedood in rugligging zijn. Elke therapeutische aanpak heeft voor- en nadelen. Het is de kunst of de kunde van de clinicus om in relatie tot het klachtenpatroon de juiste behandeling te kiezen.

Utrecht, maart 1995,

Met genoegen hebben wij het artikel van Vandenplas et al. over gastro-oesofageale reflux bij zuigelingen gelezen (1995;366-70). Het artikel geeft een helder overzicht van diagnostische mogelijkheden en behandeling. In een commentaar in hetzelfde nummer plaatst Sinaasappel terecht een relativerende kanttekening bij de waarde van de pH-meting in de slokdarm voor de diagnostiek van gastro-oesofageale reflux bij kinderen (1995;364-6).

Toch heeft het commentaar van Sinaasappel ons in verwarring gebracht, omdat het verder gaat dan commentaar op het artikel van Vandenplas et al. Zo stelt hij dat het bijzonder onaangenaam is als men tijdens een gastritis niet kan braken. Dit symptoom kennen wij niet als zodanig. Wel is bekend dat bepaalde typen van anti-refluxoperaties, zoals de Nissen-fundoplicatie, postoperatief een onvermogen tot braken geven.1 Dit moet echter worden genuanceerd, omdat niet alle vormen van anti-refluxchirurgie dit probleem geven.2

Nog onduidelijker wordt het wanneer Sinaasappel spreekt van alkalische reflux. ‘Alkalische reflux’ is een in de literatuur weinig gedefinieerde waarneming bij pH-metrie, waarvan de implicaties nog lang niet duidelijk zijn. Zelfs over de grenswaarde voor alkalische reflux bestaat geen eenduidigheid; speeksel, medicatie of continue sondevoeding kunnen de zuurgraad in de slokdarm immers ook opdrijven zonder pathologische consequenties.34 De veronderstelling dat alkalische reflux door duodenogastro-oesofageale reflux optreedt, staat al helemaal ter discussie, omdat pH-metrie slechts de zuurgraad meet en niet de samenstelling van de vloeistof. Met behulp van spectrofotometrie kan tegenwoordig de concentratie bilirubine in de oesofagus en de maag worden gemeten.4 De resultaten van deze onderzoeken tonen echter dat er een slechte correlatie bestaat tussen duodenogastro-oesofageale reflux en het percentage van de tijd dat de pH > 7 is.56 Champion et al. noemen derhalve de term ‘alkalische reflux’ een foute benaming.5 Overigens betreffen alle onderzoeken volwassen patiënten. De term ‘alkalische reflux’ wordt zo langzamerhand een monster van Loch Ness: iedereen spreekt er over, maar niemand weet of het bestaat.

Het ware derhalve beter geweest de term in dit verband niet te bezigen tot meer duidelijkheid is verkregen over oorzaak en gevolg.

Rotterdam, april 1995,

Het was allerminst mijn bedoeling verwarring te zaaien met mijn kanttekeningen bij de meting van de pH in de slokdarm bij kinderen. De opmerking over een onvermogen tot braken heb ik uitsluitend bedoeld als een illustratie van de fysiologische betekenis van gastro-oesofageale reflux. Ik ben daarom daarop niet nader inhoudelijk ingegaan, dat behoorde ook niet tot de essentie van de boodschap. Ik deel overigens de mening van de briefschrijvers dat deze ervaring voortkomt uit de postoperatieve evaluatie van patiënten die een anti-refluxoperatie volgens Nissen ondergingen.

Ook mijn opmerkingen over alkalische reflux hoeven niet tot verwarring te leiden indien men de tekst letterlijk leest. Ook al is er discussie over de schadelijke effecten van galzuur op het slijmvlies van de slokdarm, het valt niet te ontkennen dat gallige reflux voorkomt. Ook hier was de opmerking echter bedoeld om te accentueren dat men voor de interpretatie van de pH-registratie rekening moet houden met de zuurgraad van de maaginhoud. De alinea vervolgt dan ook met de kanttekening dat bij zuigelingen om meerdere redenen de pH in de maag hoog kan zijn, waardoor ten aanzien van het voorkomen van gastro-oesofageale reflux onjuiste conclusies getrokken kunnen worden.

Oegstgeest, juni 1995,

In hun antwoord op mijn ingezonden brief (1995;1103-4) naar aanleiding van hun artikel (1995;366-70) vroegen Vandenplas en Heymans zich af of het aangetoonde verband tussen buikligging en wiegedood causaal is of niet. Voor het beantwoorden van die vraag kan men het best de klassieke 9 criteria van Hill hanteren, zoals door Engelberts,1 en later ook door Guntheroth en Spiers,2 werd gedaan. Hun conclusie is, dat dit verband inderdaad causaal is.

Het verklarende mechanisme van deze causale samenhang blijkt deels gelegen te zijn in adembelemmering, eventueel na verplaatsing in de lengterichting, deels in verminderde warmteuitstraling.

Aan de hand van een tabel stelden de auteurs dat de opkomst van de buikligging in de periode 1972-1987 niet geleid heeft tot een toename van de zuigelingensterfte. Het staat echter vast dat wiegedood in die jaren in Nederland tot bijna het drievoudige toenam (van 0,4 tot 1,1 per 1000 levendgeborenen), maar in de globale sterftecijfers gecompenseerd werd door een afname in andere sterfterubrieken.

Vervolgens merkten de auteurs op dat de reeds lang aanhoudende daling van de zuigelingensterfte door de campagnes pro rugligging niet opvallend zou zijn versterkt, maar zij verzuimden daarbij onderscheid te maken tussen de sterfte in en na de eerste week. Doet men dit wel, dan ziet men dat de dalende zuigelingensterfte in de jaren vóór het begin van de campagne (1970-1986) voornamelijk werd veroorzaakt door een halvering van de eerste-weeksterfte (van 8,0 naar 4,0 per 1000 levendgeborenen;tabel) en in de periode 1987-1993 door een daling van de postperinatale sterfte (van 3,7 naar 2,6). Deze postperinatale sterftedaling nu is goeddeels toe te schrijven aan de opmerkelijke afname van wiegedood (thans 0,3 per 1000 levendgeborenen) parallel met de afname van buikligging.3 In andere landen vertoont de zuigelingensterfte hetzelfde patroon, mits men onderscheid maakt tussen de eerste week en de periode daarna.

Al deze cijfers zijn een verheugende bevestiging van het causale verband tussen buikligging en wiegedood, maar op zichzelf bewijzen ze dit verband niet.

Ten slotte: er is door niemand beweerd dat rugligging een absolute bescherming zou bieden tegen wiegedood, wel dat in buikligging dit risico ongeveer 4 tot 6 maal zo groot is als in rugligging. Wat op dit risico de invloed is van een anti-Trendelenburg-houding en van fixatie van de zuigeling, is ongewis; vandaar de gedane suggesties voor een aangepast therapeutisch beleid.