artikel
Zie ook het artikel op bl. 364.
‘Teruggeven van voeding’ of ‘regurgiteren’ is een zeer frequent verschijnsel bij zuigelingen, dat vaak door medici en paramedici afgedaan wordt als ‘fysiologisch’, en dus weinig belangrijk. Nochtans vormen ‘simpele’ regurgitaties een vervelend probleem voor de zuigeling en zijn directe omgeving. Het lijkt totaal onlogisch te stellen dat de normale functie van slokdarm en maag erin zou bestaan een deel van de meeste voedingen terug naar en in de slokdarm te laten stromen. Bij wijze van provocatie zou daarom kunnen gesteld worden dat regurgitatie om deze reden per definitie nooit fysiologisch is.
Een heel andere vraagstelling is of regurgitaties steeds (medicamenteus) behandeld moeten worden. Uiteraard is het antwoord hierop ontkennend. De benadering van de zuigeling met klachten van regurgitatie, maar ook van de ouders en de directe omgeving van de baby, moet weldoordacht zijn, en zowel negeren van de klachten als overbezorgdheid (met overmedicatie en overdiagnostiek) moet vermeden worden. Behandeling van de spugende zuigeling is een kwestie van wetenschap en persoonlijke ervaring. Wij geven een overzicht van recente diagnostische en therapeutische mogelijkheden bij gastro-oesofageale reflux (GOR) bij kinderen.
Definitie van gastro-oesofageale reflux
Primaire gastro-oesofageale reflux
– Fysiologische GOR (regurgitatie). Primaire GOR komt voor bij elk individu, en is de onvrijwillige terugvloed van maaginhoud in de slokdarm.1 GOR is dus veel frequenter dan regurgitatie en (of) braken. Bij regurgitatie vloeit het refluxmateriaal terug in en meestal ook uit de mond. Bij braken gebeurt dit met kracht. Als de refluxepisoden of het regurgiteren niet gepaard gaan met andere klachten, spreekt men meestal van fysiologische regurgitaties of GOR.
– Pathologische GOR (reflux- of GOR-ziekte). Reflux-ziekte is voornamelijk een probleem van hoeveelheid van reflux: de frequentie, de intensiteit en vooral het bestaan van ermee samenhangende symptomen maken het verschil uit tussen een normaal en een ziek individu. Bij refluxziekte is de kans op verwikkelingen groot.
De symptomen kunnen naar ernst ingedeeld worden, waardoor er verschillende patiëntengroepen zijn te onderscheiden (tabel 1). De eerste patiëntengroep omvat zuigelingen met niet-gecompliceerde of zogenaamde fysiologische reflux, en beperkt zich meestal tot kinderen jonger dan één jaar. De tweede reeks symptomen zien wij bij een patiëntengroep met typische refluxziekte: kinderen die frequent braken en (of) regurgiteren maar die daarnaast ook klachten tonen die mogelijk op verwikkelingen duiden. De derde groep patiënten heeft atypische uitingen van reflux: zij braken of regurgiteren zelden of nooit, maar hebben toch klachten die te wijten zijn aan GOR-ziekte. Een wat aparte vierde groep wordt gevormd door patiënten met een GOR-ziekte die in verband wordt gebracht met congenitale afwijkingen van thorax en centrale zenuwstelsel (bijvoorbeeld intracraniële tumor, psychomotorische retardatie).
De laatste jaren werden heel wat symptomen zoals chronische otitis, tandglazuurbeschadiging, halitosis (slecht ruikende adem) en een globusgevoel in de keel in verband gebracht met GOR, zonder dat hiervoor echter duidelijke bewijzen zijn.
Secundaire gastro-oesofageale reflux
Geen enkel symptoom is typisch voor GOR, en braken kan het alarmteken zijn van verschillende ziekten. Secundaire GOR ontstaat als gevolg van infectie (van de urinewegen, het spijsverteringsstelsel, et cetera), metabole ziekte en voedingsallergie. Reflexbraken is het gevolg van een stimulatie van het braakcentrum in de dorsolaterale reticulaire formatie via efferente en afferente impulsen (visuele stimuli, geuren, stimulatie van het labyrint, faryngeale irritatie, et cetera). Wij zullen het verder alleen hebben over primaire GOR.
Welk bijkomend onderzoek?
Er bestaat een grote overlap tussen normale en pathologische reflux. Bijgevolg dienen richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van GOR met de nodige kritische zin gevolgd en individueel aangepast te worden. In de dagelijkse praktijk zal een patiënt slechts baat hebben van refluxdiagnostiek indien het resultaat van de onderzoeken de wijze van behandeling zou veranderen.
De onderzoeken voor reflux kunnen in 2 groepen onderverdeeld worden: voor postprandiale reflux (radiologie, scintigrafie, echografie) en indirecte onderzoeken (slokdarm-pH-meting, manometrie, endoscopie). De eenvoudige vaststelling dat er niet minder dan 6 verschillende technieken bestaan voor de diagnostiek van refluxziekte, illustreert dat het ideale onderzoek niet bestaat. Hun belangrijkste voor- en nadelen worden opgesomd in tabel 2 en 3.
Omdat, historisch gezien, röntgenopnamen van slokdarm en maag het eerste beschikbare onderzoek vormden voor de diagnostiek van refluxziekte, zijn ze lange tijd zeer populair geweest. Hoewel nu aangenomen wordt dat het een minder geschikte techniek is voor de diagnose van refluxziekte, blijft het onderzoek toonaangevend om de anatomische verhoudingen te visualiseren, en zodoende de oorzaak van de reflux (bijvoorbeeld maagvolvulus, partiële malrotatie) aan te tonen.
De stralingsbelasting voor de patiënt is met scintigrafie veel kleiner dan bij slokdarm-maagfoto's. Hoewel de scintigrafie over een langere tijd de frequentie, de duur en het volume van de reflux evalueert (1 h) dan de radiologie, beperkt dit onderzoek zich ook tot de postprandiale periode. Het is een gevoelig onderzoek om longaspiratie aan te tonen, hoewel dit slechts zelden schijnt te gebeuren. Hoewel de techniek van echografie totaal verschillend is van die van scintigrafie, leveren beide onderzoeken gelijkaardige resultaten op. Belangrijkste nadelen zijn dat echografie zeer tijdrovend is voor de onderzoeker, en dat het resultaat erg afhankelijk is van de ervaring van deze laatste.
Endoscopie is de enige techniek waarmee de mucosa direct bekeken kan worden. Het is geen gevoelige techniek om GOR te diagnostiseren, maar het is het eerste-keuzeonderzoek om reflux-oesofagitis vast te stellen. Drukmetingen in de slokdarm zijn uiterst nuttig om de oorzaak van de GOR aan te tonen, en eventuele andere aandoeningen uit te sluiten, maar ze zijn in principe eveneens ongeschikt om de ernst van de GOR te kwantificeren.
Oesofageale pH-meting wordt heden ten dage als de zogenaamde gouden standaard (tabel 4) beschouwd: een refluxepisode begint zodra een pH gemeten wordt onder het afsnijpunt (pH 4,00), ze moet minstens 15 s duren, en eindigt zodra de pH opnieuw hoger is dan het afsnijpunt.12 Het belangrijkste voordeel is dat met deze techniek (vooral) reflux gemeten wordt na de postprandiale periode, en dat er kan nagegaan worden of er een tijdscorrelatie bestaat tussen pH-schommelingen (niet noodzakelijk met een pH 1 Het grootste nadeel van de pH-meting is dat niet de reflux gemeten wordt, maar de pH in de slokdarm, zodat GOR-episoden met een neutrale pH niet worden opgespoord.
Glaselektroden met een interne referentie-elektrode geven de betrouwbaarste resultaten. Ze hebben evenwel het nadeel een vrij grote diameter (minimaal 3,0 mm) te hebben. Dunne elektroden met een externe referentie hebben een diameter van 1,2-2,1 mm, en bestaan uit antimoon of glas. Antimoonelektroden zijn voldoende betrouwbaar voor diagnostisch gebruik. Onlangs werden dunne antimoonelektroden ontwikkeld (diameter 1,5 mm) met een interne referentie-elektrode.
Er bestaan verschillende methoden om de lokalisatie van de elektrode te bepalen, waarvan fluoroscopie de voorkeur heeft. Aangezien de frequentie van GOR afhankelijk is van een hele reeks externe factoren, mogen er zo weinig mogelijk uitzonderlijke toestanden zijn tijdens het onderzoek, maar moet er ook zo precies mogelijk een dagboek bijgehouden worden. Aangezien een diagnostische pH-meting in zo liberaal mogelijke omstandigheden gebeurt, is het logisch dat de normale waarden brede marges hebben. In grote lijnen kan gesteld worden dat wat de refluxindex betreft (het tijdspercentage dat de gedurende het hele onderzoek gemeten pH onder 4,00 is), de 50-percentielwaarde rond 5 schommelt, en de 97-percentielwaarde rond 10. Dit betekent dat een refluxindex van minder dan 5 meestal normaal is, en een refluxindex van meer dan 10 meestal pathologisch.
Welke behandeling?
De aanbevolen behandeling van GOR kan in vier fasen onderverdeeld worden (tabel 5).3 De behandeling, die wij tamelijk schematisch zullen beschrijven, moet worden aangepast aan de ernst van de klachten. Het voorgestelde behandelingsschema is een samenvatting van de aanbevelingen opgesteld door de European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (ESPGAN).3
Geruststelling van ouders en directe omgeving van de zuigeling is belangrijk en vaak efficiënt. Zeker bij ouders die zich erg veel zorgen maken over hun spugende zuigeling, loont het de moeite de nodige tijd uit te trekken om afdoende hun vragen te beantwoorden. Pas als de klachten (zoals verwoord door de ouders) blijven aanhouden, kan een volgende stap (medicatie) overwogen worden. Vaak is het wenselijk om het ‘comfort’ (met behulp van voedingsadvies, houdingstherapie enzovoort) voor de zuigeling èn zijn omgeving te verbeteren, en dus betrekkelijk weinig schadelijke behandelingen voor te stellen. Houdingstherapie (buik- èn anti-Trendelenburg-, 30°-houding) is volgens heel wat onderzoekers een efficiënte behandeling. De recente discussies rondom buikligging in verband met een (vermeend) verhoogd risico van wiegedood, maar meer nog het feit dat om zuigelingen in hun bed met een schuinstand van 30° te laten blijven liggen, zij zouden moeten worden vastgebonden, hebben houdingstherapie in een minder goed daglicht geplaatst. Om die reden is toepassing bemoeilijkt. Een volgende stap is het indikken van voeding. In veel streken gebeurt dit met rijstemeel of andere meelsoorten. Rijstemeel wordt echter niet aanbevolen omdat het mogelijk obstiperend werkt en aldus de abdominale druk verhoogt en GOR bevordert. De andere meelsoorten worden snel gehydrolyseerd in de maag, en verliezen zo hun indikkende eigenschappen. Bovendien leveren ze heel wat extra calorieën op. Daarom gaat de voorkeur uit naar johannesbroodpitmeel, wat een galactomannan is, dat in het colon gefermenteerd kan worden en zodoende brijachtige stoelgang maar ook kolieken kan veroorzaken. Bovendien werd onlangs aangetoond dat zuigelingen met ingedikte voeding méér hoesten dan degenen zonder. Vaker voeden in kleinere hoeveelheden is een andere behandelingsmogelijkheid. Door het groter aantal voedingen neemt evenwel het aantal postprandiale periodes toe, hetgeen op zich weer GOR bevordert.
Als niet-medicamenteuze behandeling faalt, kan het voorschrijven van geneesmiddelen overwogen worden. Uiteraard enkel op voorwaarde dat deze geneesmiddelen veilig zijn en weinig of geen bijwerkingen hebben.
Alginezuur is een tussenstap. Mogelijke neveneffecten kunnen veroorzaakt worden door het hoge natriumgehalte van de verschillende produkten. Klontervorming wordt eveneens beschreven, zeker als deze alginezuurprodukten samen met indikkende middelen worden gebruikt.
Cisapride (Prepulsid) is een krachtig prokineticum met als grote voordeel dat er vrijwel geen ernstige neveneffecten van beschreven werden. Onderzoeken toonden aan dat de gemeten pH-waarden statistisch significant verbeterden tijdens alle perioden (24 h, wakker, slapen, nuchter, postprandiaal), zonder dat deze echter binnen de norm terugkeerden. Ook is bewezen dat cisapride vooral actief is ter hoogte van het proximale duodenum, de eerste 30 min na een maaltijd. Voeding na toediening van cisapride verbetert de opname van het middel. Indien de klachten en symptomen niet verdwijnen, kan toediening van andere geneesmiddelen (bijvoorbeeld domperidon, metoclopramide, alizapride) overwogen worden.
De zuurremmers behoren tot de derde-fasebehandeling (H2-blokkers, omeprazol). Ze zouden in principe enkel na grondig onderzoek en dus via gespecialiseerde centra voorgeschreven moeten worden.4
Wanneer welk onderzoek?
Ook wat betreft deze paragraaf worden de ESPGAN-aanbevelingen gevolgd.134
Patiëntengroep 1: regurgitaties zonder meer (figuur 1).
In de dagelijkse praktijk is het zeer belangrijk voldoende tijd te besteden aan de behandeling van GOR. Indien de klachten persisteren ondanks uiterste pogingen om de ouders gerust te stellen en na falen van conservatieve therapie, en zelfs van cisapride, kan GOR-onderzoek gewenst zijn. Andere aandoeningen (braken of regurgiteren is immers een aspecifiek symptoom dat ook pas bij allerlei aandoeningen, zoals urinewegafwijkingen, voedingsallergie, infectie) moeten uiteraard ook uitgesloten worden. Indien dan uiteindelijk beslist wordt toch een refluxonderzoek te laten uitvoeren, is pH-meting allereerst aangewezen.
Patiëntengroep 2: gecompliceerde reflux (figuur 2).
Als een kind frequent braakt, heeft het weinig zin om diagnostisch onderzoek naar reflux te verrichten, omdat de patiënt duidelijke klachten op dat gebied heeft. Indien de patiënt evenwel symptomen vertoont, die mogelijk op een oesofagitis wijzen, is het nuttig om dit te objectiveren en een oesofago-gastro-duodenoscopie in een gespecialiseerd centrum te laten uitvoeren. In de GOR-consensus worden diagnostiek en behandeling van reflux-oesofagitis gedetailleerd besproken.4
Patiëntengroep 3: atypische manifestaties (figuur 3).
GOR-ziekte is bij deze patiëntengroep moeilijk te diagnostiseren, daar de klachten atypisch of aspecifiek zijn.356 Deze patiënten hebben klachten die veroorzaakt kunnen worden door GOR, maar zij hebben geen oesofageale symptomen zoals braken en regurgiteren. Bovendien kunnen de klachten vaak verklaard worden door andere oorzaken (bijvoorbeeld allergie bij een astmapatiënt), maar ze blijven bestaan ondanks adequate behandeling van de veronderstelde oorzakelijke aandoening. Dit type patiënt heeft dus geen klinische GOR, maar de behandelend arts stelt zich de vraag of GOR de klachten zou kunnen veroorzaken. Een langdurige slokdarm-pH-meting is bij deze patiënten het aangewezen onderzoek.
Literatuur
Vandenplas Y. Oesophageal pH monitoring forgastro-oesophageal reflux in infants and children. Chichester: Wiley,1992.
ESPGAN-Working Group on GER Consensus Statement. Astandardized protocol for the methodology of esophageal pH monitoring andinterpretation of the data for the diagnosis of gastroesophageal reflux. JPediatr Gastroenterol Nutr 1992;14:467-71.
ESPGAN-Working Group on GER Consensus Statement. Aproposition for the diagnosis and treatment of gastrooesophageal refluxdisease in children. Eur J Pediatr 1993;152:704-11.
ESPGAN-Working Group on GER Consensus Statement. Refluxesophagitis in infants and children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994 (terperse).
Orenstein SR, Orenstein DM. Gastroesophageal reflux andrespiratory disease in children. J Pediatr 1988;112:847-58.
Sondheimer JM. Gastroesophageal reflux: update onpathogenesis and diagnosis. Pediatr Clin North Am1988;35:103-16.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Oegstgeest, maart 1995,
In hun caput selectum schrijven Vandenplas, Blecker en Heymans (1995;366-70) dat de toepassing van houdingstherapie bij gastro-oesofageale reflux wordt bemoeilijkt door ‘de recente discussies rondom buikligging in verband met een (vermeend) verhoogd risico van wiegedood’. De toevoeging ‘vermeend’ (dat wil zeggen verondersteld maar onbewezen) is misplaatst nadat in de laatste 7 jaar in binnen- en buitenland overtuigend is aangetoond dat het op de buik te slapen leggen van een zuigeling het risico van wiegedood 4 tot 6 maal zo groot maakt.1-3
Dit risico is vermoedelijk veel kleiner wanneer men die houding beperkt tot een periode van 30 tot 60 minuten na iedere maaltijd en bovendien mondeling en schriftelijk afspreekt dat het kind in die tijd continu wordt bewaakt (opletten dat het niet op zijn neus gaat liggen) en een babyslaapzak heeft in plaats van een dekbed of deken, waar het gemakkelijk onder terecht kan komen.
Als alternatief kan men proberen of een gefixeerde rechterzijligging succes heeft. Hierbij wordt de zuigeling op de rechter zij gefixeerd in een zogenaamde babyklem (twee onderling verbonden steunen tegen rug en buik), waardoor omdraaien naar buik of rug wordt verhinderd.
Engelberts AC. Cot death in the Netherlands. An epidemiological study. Amsterdam: VU University Press, 1991.
American Academy of Pediatrics Task Force on Infant Positioning and SIDS. Positioning and SIDS. Pediatrics 1992;89:1120-6.
Department of Health. Report of the Chief Medical Officer's Expert Group on the sleeping position of infants and cot death. London: HMSO, 1993.
(Geen onderwerp)
Brussel, België, mei 1995,
De bevindingen die onder anderen door collega De Jonge in verband met wiegedood en slaaphouding gepubliceerd werden, zijn inderdaad overtuigend: er blijkt een duidelijk verband tussen wiegedood en buikligging.1 Maar het is niet zo dat wanneer er een verband gevonden wordt tussen twee feiten, dit verband noodzakelijk causaal is. Recente literatuur suggereert dat de ventilatie bij zuigelingen in buikligging verstoord is.2
De campagnes die nationaal gevoerd werden ter aanmoediging van de rugligging als slaaphouding hebben in Nederland geleid tot een daling van de kindersterfte tussen 0 en 12 maand (tabel). (Er bestaan voor België geen recente officiële cijfers over de incidentie van wiegedood.) Uit deze cijfers blijkt dus dat door de campagnes pro rugligging de reeds vroeger ingestelde trend van daling van de zuigelingensterfte zich heeft voortgezet, maar er niet opvallend door is versterkt. Vergelijkbare conclusies kunnen getrokken worden uit de gegevens van andere landen. Uit ditzelfde cijfermateriaal blijkt ook dat de buikliggingadviezen die in de jaren zeventig en begin jaren tachtig werden gegeven niet geleid hebben tot een toename van de zuigelingensterfte. In de V.S. gaven preventiecampagnes pro rugligging geen daling van het aantal gevallen van wiegedood.3 Preventiecampagnes voor wiegedood met behulp van polysomnografische onderzoeken, zoals dit in België gebeurde en nog steeds gebeurt, hebben wèl geleid tot een merkbare stijging van de kosten van de gezondheidssector, zonder duidelijke vermindering van de zuigelingensterfte. Deze kosten bedroegen in 1988 nog 2,3 miljoen, maar waren in 1992 gestegen tot 11,9 miljoen gulden.
De plaats van de ‘buikligging-anti-Trendelenburg’-houding in de behandeling van gastro-oesofageale reflux is bijgevolg ‘moeilijk’. De onderzoeken die de efficiëntie van de buik-anti-Trendelenburg-slaaphouding bestudeerd hebben, hebben alle betrekking op een schuinstand van 30°, hetgeen in de praktijk niet doenlijk is zonder het kind vast te binden in bed. Er zijn weinig gegevens bekend over de morbiditeit en de sterfte ten gevolge van onbehandelde gastro-oesofageale reflux.5 Of de 30°-buikligging met een goed gefixeerde patiënt, zoals door de European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition aanbevolen, leidt tot dezelfde incidentie van wiegedood als gewone buikligging, is niet bekend. Het resultaat van een dergelijke afweging zou eventueel van invloed kunnen zijn op de keuze van een andere therapeutische strategie, te weten behandeling met prokinetica. Of deze behandeling veiliger of efficiënter is bij simpele gastro-oesofageale reflux, valt te bezien. Behandeling met prokinetica is in ieder geval wel duurder.
Een kritische analyse van de gegevens toont enerzijds dat buikligging een slaaphouding is waarbij wiegedood meer voorkomt dan bij rugligging, maar anderzijds maken de rugliggingcampagnes ook duidelijk dat rugligging niet beschermt tegen wiegedood, vermits er ook gevallen van wiegedood in rugligging zijn. Elke therapeutische aanpak heeft voor- en nadelen. Het is de kunst of de kunde van de clinicus om in relatie tot het klachtenpatroon de juiste behandeling te kiezen.
Mitchell EA. Sleeping position of infants and the sudden infant death syndrome. Acta Paediatrica 1993;389:26-30.
Chiodini BA, Thach BT. Impaired ventilation in infants sleeping facedown: potential significance for sudden infant death syndrome. J Pediatr 1993;123:686-92.
Willinger M, Hoffman HJ, Hartford RB. Infant sleep position and risk for sudden infant death syndrome: report of a meeting held January 13 and 14, 1994, National Institutes of Health, Bethesda, MD. Pediatrics 1994;93:814-9.
Vandenplas Y, Sacre L. Seventeen hour continuous esophageal pH monitoring in the newborn: evaluation of position in asymptomatic and symptomatic babies. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1985;4:356-61.
Carre IJ. The natural history of the partial thoracic stomach in children. Arch Dis Child 1959;34:344-53.
Sacre L, Vandenplas Y. Gastroesophageal reflux associated with respiratory abnormalities during sleep. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1989;9:28-33.
Kanttekeningen bij de meting van de pH in de slokdarm voor de diagnostiek van gastro-oesofageale reflux bij kinderen
Utrecht, maart 1995,
Met genoegen hebben wij het artikel van Vandenplas et al. over gastro-oesofageale reflux bij zuigelingen gelezen (1995;366-70). Het artikel geeft een helder overzicht van diagnostische mogelijkheden en behandeling. In een commentaar in hetzelfde nummer plaatst Sinaasappel terecht een relativerende kanttekening bij de waarde van de pH-meting in de slokdarm voor de diagnostiek van gastro-oesofageale reflux bij kinderen (1995;364-6).
Toch heeft het commentaar van Sinaasappel ons in verwarring gebracht, omdat het verder gaat dan commentaar op het artikel van Vandenplas et al. Zo stelt hij dat het bijzonder onaangenaam is als men tijdens een gastritis niet kan braken. Dit symptoom kennen wij niet als zodanig. Wel is bekend dat bepaalde typen van anti-refluxoperaties, zoals de Nissen-fundoplicatie, postoperatief een onvermogen tot braken geven.1 Dit moet echter worden genuanceerd, omdat niet alle vormen van anti-refluxchirurgie dit probleem geven.2
Nog onduidelijker wordt het wanneer Sinaasappel spreekt van alkalische reflux. ‘Alkalische reflux’ is een in de literatuur weinig gedefinieerde waarneming bij pH-metrie, waarvan de implicaties nog lang niet duidelijk zijn. Zelfs over de grenswaarde voor alkalische reflux bestaat geen eenduidigheid; speeksel, medicatie of continue sondevoeding kunnen de zuurgraad in de slokdarm immers ook opdrijven zonder pathologische consequenties.34 De veronderstelling dat alkalische reflux door duodenogastro-oesofageale reflux optreedt, staat al helemaal ter discussie, omdat pH-metrie slechts de zuurgraad meet en niet de samenstelling van de vloeistof. Met behulp van spectrofotometrie kan tegenwoordig de concentratie bilirubine in de oesofagus en de maag worden gemeten.4 De resultaten van deze onderzoeken tonen echter dat er een slechte correlatie bestaat tussen duodenogastro-oesofageale reflux en het percentage van de tijd dat de pH > 7 is.56 Champion et al. noemen derhalve de term ‘alkalische reflux’ een foute benaming.5 Overigens betreffen alle onderzoeken volwassen patiënten. De term ‘alkalische reflux’ wordt zo langzamerhand een monster van Loch Ness: iedereen spreekt er over, maar niemand weet of het bestaat.
Het ware derhalve beter geweest de term in dit verband niet te bezigen tot meer duidelijkheid is verkregen over oorzaak en gevolg.
Turnage RH, Oldham KT, Coran AG, Blane CE. Late results of fundoplication for gastro-oesophageal reflux in infants and children. Surgery 1989;105:457-64.
Zee DC van der, Rövekamp MH, Pull ter Gunne AJ, Bax NMA. Surgical treatment of reflux esophagitis: Nissen versus Thal procedure. Pediatr Surg Int 1994;9:334-7.
Vault KR de, Georgeson S, Castell DO. Salivary stimulation mimics esophageal exposure to refluxed duodenal contents. Am J Gastroenterol 1993;88:1040-3.
Caldwell MTP, Byrne PJ, Brazil N, Crowley V, Attwood SEA, Walsh TN, et al. An ambulatory bile reflux monitoring system: an in vitro appraisal. Physiol Meas 1994;15:57-65.
Champion G, Richter JE, Vaezi MF, Singh S, Alexander R. Duodenogastroesophageal reflux: relationship to pH and importance in Barrett's esophagus. Gastroenterology 1994;107:747-54.
Singh S, Bradley LA, Richter JE. Determinants of oesophageal ‘alkaline’ pH environment in controls and patients with gastrooesophageal reflux disease. Gut 1993;34:309-16.
Kanttekeningen bij de meting van de pH in de slokdarm voor de diagnostiek van gastro-oesofageale reflux bij kinderen
Rotterdam, april 1995,
Het was allerminst mijn bedoeling verwarring te zaaien met mijn kanttekeningen bij de meting van de pH in de slokdarm bij kinderen. De opmerking over een onvermogen tot braken heb ik uitsluitend bedoeld als een illustratie van de fysiologische betekenis van gastro-oesofageale reflux. Ik ben daarom daarop niet nader inhoudelijk ingegaan, dat behoorde ook niet tot de essentie van de boodschap. Ik deel overigens de mening van de briefschrijvers dat deze ervaring voortkomt uit de postoperatieve evaluatie van patiënten die een anti-refluxoperatie volgens Nissen ondergingen.
Ook mijn opmerkingen over alkalische reflux hoeven niet tot verwarring te leiden indien men de tekst letterlijk leest. Ook al is er discussie over de schadelijke effecten van galzuur op het slijmvlies van de slokdarm, het valt niet te ontkennen dat gallige reflux voorkomt. Ook hier was de opmerking echter bedoeld om te accentueren dat men voor de interpretatie van de pH-registratie rekening moet houden met de zuurgraad van de maaginhoud. De alinea vervolgt dan ook met de kanttekening dat bij zuigelingen om meerdere redenen de pH in de maag hoog kan zijn, waardoor ten aanzien van het voorkomen van gastro-oesofageale reflux onjuiste conclusies getrokken kunnen worden.
(Geen onderwerp)
Oegstgeest, juni 1995,
In hun antwoord op mijn ingezonden brief (1995;1103-4) naar aanleiding van hun artikel (1995;366-70) vroegen Vandenplas en Heymans zich af of het aangetoonde verband tussen buikligging en wiegedood causaal is of niet. Voor het beantwoorden van die vraag kan men het best de klassieke 9 criteria van Hill hanteren, zoals door Engelberts,1 en later ook door Guntheroth en Spiers,2 werd gedaan. Hun conclusie is, dat dit verband inderdaad causaal is.
Het verklarende mechanisme van deze causale samenhang blijkt deels gelegen te zijn in adembelemmering, eventueel na verplaatsing in de lengterichting, deels in verminderde warmteuitstraling.
Aan de hand van een tabel stelden de auteurs dat de opkomst van de buikligging in de periode 1972-1987 niet geleid heeft tot een toename van de zuigelingensterfte. Het staat echter vast dat wiegedood in die jaren in Nederland tot bijna het drievoudige toenam (van 0,4 tot 1,1 per 1000 levendgeborenen), maar in de globale sterftecijfers gecompenseerd werd door een afname in andere sterfterubrieken.
Vervolgens merkten de auteurs op dat de reeds lang aanhoudende daling van de zuigelingensterfte door de campagnes pro rugligging niet opvallend zou zijn versterkt, maar zij verzuimden daarbij onderscheid te maken tussen de sterfte in en na de eerste week. Doet men dit wel, dan ziet men dat de dalende zuigelingensterfte in de jaren vóór het begin van de campagne (1970-1986) voornamelijk werd veroorzaakt door een halvering van de eerste-weeksterfte (van 8,0 naar 4,0 per 1000 levendgeborenen;tabel) en in de periode 1987-1993 door een daling van de postperinatale sterfte (van 3,7 naar 2,6). Deze postperinatale sterftedaling nu is goeddeels toe te schrijven aan de opmerkelijke afname van wiegedood (thans 0,3 per 1000 levendgeborenen) parallel met de afname van buikligging.3 In andere landen vertoont de zuigelingensterfte hetzelfde patroon, mits men onderscheid maakt tussen de eerste week en de periode daarna.
Al deze cijfers zijn een verheugende bevestiging van het causale verband tussen buikligging en wiegedood, maar op zichzelf bewijzen ze dit verband niet.
Ten slotte: er is door niemand beweerd dat rugligging een absolute bescherming zou bieden tegen wiegedood, wel dat in buikligging dit risico ongeveer 4 tot 6 maal zo groot is als in rugligging. Wat op dit risico de invloed is van een anti-Trendelenburg-houding en van fixatie van de zuigeling, is ongewis; vandaar de gedane suggesties voor een aangepast therapeutisch beleid.
Engelberts AC. Cot death in the Netherlands. An epidemiological study. Amsterdam: VU University Press, 1991.
Guntheroth WG, Spiers PS. Sleeping prone and the risk of sudden infant death syndrome. JAMA 1992;267:2359-62.
Jonge GA de, Hoogenboezem J. Wiegedood in Nederland in de periode 1980-1993. [LITREF JAARGANG="1994" PAGINA="2133-7"]Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:2133-7.[/LITREF]