Arbeidsongeschiktheid door ziekten van de luchtwegen bij werknemers van een mengvoederbedrijf: melden als beroepsziekte?

Dames en Heren,

In de Nederlandse mengvoederindustrie werken circa 10.000 werknemers, van wie er zo'n 6.000 zijn blootgesteld aan organisch stof.1 Gegevens over ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid in deze tak van industrie ontbreken. Werknemers in de mengvoederindustrie hebben een vergrote kans op aandoeningen van de luchtwegen. In Nederland is het moeilijk dit risico cijfermatig te onderbouwen. Dit is niet vreemd gezien het geringe aantal gevallen van beroepsziekten dat jaarlijks wordt gemeld aan de Arbeidsinspectie: in 1991 werd 709 maal een beroepsziekte gemeld, waarbij het 30 maal een luchtwegaandoening betrof. Deze cijfers zijn niet representatief voor het vóórkomen van beroepsziekten in de werkende bevolking in Nederland; de onderrapportage is hoog.

Er is tot op heden nog te weinig kennis over het vóórkomen en het ontstaan van beroepsziekten in Nederland.2 Een van de factoren die daarbij een rol spelen, is de definitie van beroepsziekten: ‘Een ziekte of aandoening die in hoofdzaak het gevolg is van de arbeid en arbeidsomstandigheden’.3 Artsen blijken moeite te hebben om deze definitie in hun praktijk te hanteren.4 Het causaliteitsvraagstuk, het interpreteren van de beschikbare gegevens en het bepalen of het ‘zeker’ dan wel ‘vermoedelijk’ om een beroepsziekte gaat, vormt de kern van het probleem. Epidemiologische gegevens, dierexperimenteel onderzoek, eigen ervaring, kwantitatieve gegevens over de belasting en vaststelling van het gezondheidseffect kunnen een oplossing bieden voor dit probleem.5

Aan de hand van de ziektegeschiedenissen van 3 patiënten, werknemers van hetzelfde mengvoederbedrijf, willen wij nader ingaan op de relatie tussen aandoeningen van de luchtwegen, arbeidsongeschiktheid en beroepsziekte in deze sector. De gegevens zijn ontleend aan rapporten voor behandelende artsen en sociaal-geneeskundigen van het Gemeenschappelijk Administratiekantoor (GAK), de Gemeenschappelijke Medische Dienst (GMD) en de Bedrijfsgeneeskundige Dienst.

Patiënt A, een 36-jarige Marokkaanse man, is in 1979 naar Nederland gekomen en in dat zelfde jaar in dienst getreden van een mengvoederbedrijf. De GMD omschrijft zijn werk als volgt: ‘Het staand bij een afzakmachine controleren van het vulproces.’ In Marokko werden door hem geen werkzaamheden met respiratoire blootstelling verricht.

Sinds 1987 bestaan er in toenemende mate klachten van hoesten, opgeven van sputum, kortademigheid bij inspanning en piepen op de borst. De laatste 4 jaar zijn de klachten progressief. Blootstelling aan stof geeft toename van klachten; ze zijn het ergste aan het einde van de dienst. In het weekend treedt geen vermindering op van klachten. Patiënt rookt niet. Zijn woning is gesaneerd.

Als medicatie gebruikt hij beclometason 200, µg 2 dd (via een Diskhaler), salbutamol 400 µg 2-6 dd (via een Rotahaler) en loratidine 10 mg 1 dd. De loratidine werd vervangen door beclometason 3 dd 2 pufjes (neusspray) en later door budesonide. Na een aanvankelijke verbetering op deze medicatie namen de klachten, vooral van dyspnoe, toch weer toe. In het bloed werd eosinofilie (0,496 x 10⁹l, later 0,316 x 10⁹l) aangetoond. Bij longfunctieonderzoek was de histaminedrempelwaarde verlaagd (1 mgml) en bestond bronchusobstructie, die matig reageerde op inhalatie van terbutaline. Bij licha-melijk onderzoek werden vesiculair ademgeruis over alle longvelden en een iets verlengd expirium waargenomen. Bij aanvullend allergologisch onderzoek werd atopie voor huisstofextracten aangetoond. De allergoloog adviseert ‘het milieu’ te saneren.

De werkgever stelt dat binnen het bedrijf overal stof aanwezig is en dat patiënt overal CARA-problemen zal ondervinden; daarom weigert hij herplaatsing. Patiënt gaat hiermee niet akkoord en vraagt juridische ondersteuning om het bedrijf aansprakelijk te stellen. Begin 1993 wordt een arbeidsongeschiktheidspercentage bepaald van 45-55 en wordt hij ingeschreven bij het Gewestelijk Arbeidsbureau.

Patiënt B, een 62-jarige Spaanse man, heeft van 1943 tot 1964 in Spanje gewerkt, onder andere in winkels, fabrieken en bij de spoorwegen. Tussen 1964 en 1980 is hij in Nederland werkzaam als betonmaker bij verschillende bouwbedrijven. Na 6 jaar werkloosheid treedt hij in 1986 in dienst als corveeër bij het mengvoederbedrijf. Hij verricht schoonmaakwerkzaamheden in de fabriek, de toiletten en de doucheruimten. Sinds 1989 bestaan er in toenemende mate klachten van veel hoesten met opgeven van grijs sputum, vooral 's ochtends vroeg. Ook heeft hij kortademigheid met piepen en ‘zagen’ bij de ademhaling, meestal 's ochtends vroeg en 's nachts, vooral in perioden van verkoudheid, die frequent optreden. Bij blootstelling aan stof, maar ook bij mistig, vochtig weer en bij temperatuurswisselingen verergeren de klachten. Patiënt rookt 25 sigaretten per dag. Zijn woning wordt als vochtig omschreven. De familieanamnese is positief voor chronisch obstructieve longziekte.

Hij gebruikt theofylline 300 mg 2 dd en terbutaline als inhalatiepoeder via een Turbuhaler, zo nodig 500 µg per dag, maar de klachten van kortademigheid en hoesten nemen echter nauwelijks af. Verder heeft patiënt last van eczeem aan de handen. Bij een allergietest in 1989 reageerde hij positief op ‘fragrance-mix’ (een mengsel van parfumstoffen), terwijl een eerdere allergietest in 1987 wegens eczeem nog negatief was. Bloedonderzoek is zonder afwijkingen. Bij een provocatietest is de histaminedrempel sterk verlaagd en reageert nauwelijks op inhalatie van salbutamol. De longfunctietests laten ernstige bronchusobstructie zien. In het capnogram wijst de uitgesproken scheefheid op een gestoorde ventilatieperfusieverhouding. De ademhalingsexcursies zijn symmetrisch, er is een emfysemateuze thoraxvorm. Bij auscultatie wordt beiderzijds zacht ademgeruis gehoord met verspreid een wat piepend expirium. De thoraxfoto toont het beeld van enige hyperlucentie in de longvelden.

Volgens de longarts speelt boven de leeftijd van 40 tot 45 jaar allergie geen rol meer in de pathogenese van obstructieve longklachten. Naar zijn mening is het niet de aanwezigheid van allergenen op zichzelf die problemen van de luchtwegen veroorzaakt, maar zijn het vooral stoffen uit de werkomgeving die bij patiënt leiden tot aspecifieke hyperreactiviteit. De huidige werkomgeving zal volgens hem problemen blijven geven en leiden tot frequente uitval door ziekte.

De werkgever stelt dat patiënt al vanaf het begin klachten heeft gehad en dat hij het lichtste werk doet. Het bedrijf is volgens de werkgever als ‘schoon’ te karakteriseren, hoewel er wel stof aanwezig is, zoals meelstof van graansoorten en vismeel. Patiënt kan gebruik maken van stofkapjes zoals die gebruikt worden op de ‘gifafdeling’. Hoewel er twijfel bestaat of hij het vol zal kunnen houden, hervat hij toch in het najaar van 1992 zijn werkzaamheden. In de zomer van 1993 wordt hij volledig arbeidsgeschikt verklaard. De klachten van de tractus respiratorius en de huid blijven echter bestaan.

Patiënt C, een 43-jarige Marokkaanse man, werkt sinds 1969 in de mengvoederfabriek. Hij verricht er allerlei werkzaamheden, bijvoorbeeld als bulkbelader en als voorman. Werkzaamheden in het land van herkomst zijn onbekend.

Al jaren heeft hij lichte longklachten, bestaande uit geringe kortademigheid met hoesten en produktie van wit sputum. Vooral stofbelasting geeft klachten. In het voorjaar van 1986 wordt hij opgenomen in het ziekenhuis wegens een acute exacerbatie. De voorafgaande 4 maanden heeft hij meer klachten; met name tijdens episoden van luchtweginfecties ook hemoptoë-episoden. Tijdens werkzaamheden in een stoffige omgeving is zijn kortademigheid vrij plotseling verergerd, hetgeen gepaard gaat met opgeven van geelgroen sputum. Hij heeft geen koorts en was niet bekend wegens atopie. Patiënt rookt niet. Omdat twee zoons ‘astmatische bronchitis’ hebben, is het huis gesaneerd. De medicatie bestaat uit theofyllinezetpillen en doxycycline. De medicatie wordt aangepast. Hij gebruikt behalve triamcinolonacetonide-injecties, salbutamol 400 µg 3 dd, theofylline 300 mg 2 dd en prednison 5 mg 1 dd. De inspanningstolerantie is matig tot slecht. Bloedonderzoek levert geen afwijkende uitslagen op. Bij de sputumkweek worden in het Gram-preparaat granulocyten gevonden bij een normale flora. De IgE-waarde bedraagt 150 kUl, de uitslagen van een RAST op huisstofmijt en Aspergillus zijn negatief. Longfunctieonderzoek laat een bronchusobstructie zien. Bij lichamelijk onderzoek wordt vesiculair ademgeruis over alle longvelden gehoord. Er is geen verlengd expirium.

In 1988 wordt op grond van de diagnose ‘chronische astmatische bronchitis’ het arbeidsongeschiktheidspercentage van patiënt op 80-100 geschat. Na een herbeoordeling in 1992 wordt dit percentage gehandhaafd; de longfunctie is verder verslechterd en patiënt heeft geen reële kans meer op de arbeidsmarkt.

Criteria

Voordat een aandoening van de luchtwegen kan worden gemeld als beroepsziekte, moet deze worden getoetst aan een aantal criteria, zoals de methodische oordeelsvorming in 5 stappen:6

– Beoordeling van de gezondheidsschade. Zowel informatie uit eigen onderzoek als gegevens van huisarts of specialist moeten duidelijkheid verschaffen.

– Vaststellen van de relatie met arbeid. Kennis over de relatie tussen blootstelling en gezondheidseffect uit literatuurgegevens is van groot belang.

– Kwantificeren van de blootstelling. Meetresultaten gekoppeld aan anamnestische gegevens geven over het algemeen een goede indruk van de blootstelling. De tijdsrelatie die bepaald wordt door de duur van de (hoge) blootstelling moet in de beoordeling worden betrokken. Provocatie van ziekteverschijnselen geeft extra informatie.

– Andere factoren, zoals de thuissituatie of predisponerende factoren die medebepalend zijn geweest voor het ontstaan van de ziekte of aandoening, moeten in de overweging worden betrokken.

– Uiteindelijk wordt een conclusie getrokken, die al dan niet tot melding zal leiden.

Aan de hand van de beschreven patiënten worden de beschreven criteria toegepast om een gewogen oordeel over de zekerheid van een melding als beroepsziekte te formuleren (tabel). Bij alle patiënten werd de uiteindelijke diagnose gesteld door een longarts en (of) een allergoloog.

Gezondheidsschade

Werknemers in de mengvoederindustrie worden blootgesteld aan tal van organische stoffen, maar vooral aan graanstof, een heterogeen mengsel met als hoofdcomponent granen (tarwe, haver, maïs et cetera). Verder kunnen er tal van andere stoffen in voorkomen, zoals plantedelen, schimmel(sporen), mycotoxinen, bacteriën en hun uitscheidingsprodukten zoals endotoxinen en proteasen, mijten, resten van pesticiden, delen van insecten en niet-organische deeltjes zoals kwarts.7 Tijdens het produktieproces worden aanvullende stoffen toegevoegd zoals proteïnen, mineralen, vetten, sporenelementen, antibiotica en suikers.

Ziektebeelden die bij de blootstelling aan graanstof worden genoemd, zijn extrinsieke allergische alveolitis (EAA), astma en graankoorts (‘organic dust toxic syndrome’).

EAA komt bij werknemers in de mengvoederindustrie waarschijnlijk niet vaak voor. Het wordt gekarakteriseerd door een vrij acuut optredend ziektebeeld (hoesten zonder sputumproduktie, dyspnoe, koorts, hoofdpijn en gewrichtspijn). Vooral contact met beschimmeld materiaal zou hierbij een rol kunnen spelen.

Graankoorts wordt gekenmerkt door het aan het einde van de dag optreden van een griepachtig beeld, dat na 24 h weer is verdwenen. Hier zouden endotoxinen een rol van betekenis spelen. De prevalentie in Nederland is onbekend.

Astma onder werknemers in de mengvoederindustrie kan in de loop der jaren ontstaan en zou gekoppeld kunnen zijn aan de blootstelling aan mijten.8 Door de vele componenten die in graanstof aanwezig zijn, zullen de klachten zich echter zelden manifesteren als duidelijke ziektebeelden. Werknemers die met graanstof in aanraking komen, hebben vaker last van geïrriteerde ogen en (of) neus, hoesten, opgeven van slijm, piepende ademhaling en van benauwdheid en kortademigheid bij inspanning.9 Chronische ziektebeelden gaan samen met herhaalde blootstelling aan organisch stof, terwijl acute ziekteverschijnselen veel meer worden veroorzaakt door intensieve blootstelling aan contaminanten zoals bacteriën en schimmels.10

Bij alle 3 de beschreven patiënten gaat het om een chronisch ziektebeeld. Daarnaast is bij patiënt A sprake van een toename van de klachten in het verloop van de dag en is bij patiënt C een acuut ziektebeeld de oorzaak van een ernstige progressie van zijn klachten. Ten aanzien van de respiratoire effecten bij blootstelling aan graanstof kunnen twee reacties worden onderscheiden: de ontstekingsreactie en de sensibilisatie. Beide reacties verlopen via een complex proces van activatie van macrofagen, secretie van mediatoren en chemotactische reactie van cellen in de longen (onder andere via interleukine-1). Meerdere componenten in graanstof kunnen een respiratoire respons geven via beide reactietypen.1112 Astma gemedieerd door allergische bronchusconstrictie komt minder vaak voor dan symptomen ontstaan door non-allergische reacties. Non-allergische bronchiale hyperreactiviteit hangt vaker samen met cumulatieve blootstelling. Opvallend is dat op den duur mechanismen werkzaam worden waardoor de bronchiale hyperreactiviteit zich schijnt aan te passen aan de beroepsmatige blootstelling. Zeker is echter dat de longfunctie op korte en langere termijn verminderd is en dat bronchiale hyperreactiviteit samengaat met zowel klinische symptomen als met chronische respiratoire beschadiging bij graanwerkers.13 Onze patiënten vertonen alle 3 het geschetste beeld.

Bij chronische blootstelling aan graanstof zal de longfunctie een verlaging te zien geven zowel van de geforceerde vitale capaciteit en het geforceerde expiratoire volume in 1 s als ook van de flow-volumevariabelen (maximale expiratoire stroomsterkte op het moment dat 50 of 75 van de geforceerde vitale capaciteit in de longen aanwezig is en de maximale mid-expiratoire stroom).14 De piek-stroomsterkte, dat is de maximale stroomsterkte die tijdens expiratie bereikt wordt, vertoont meestal een duidelijke daling, die in het algemeen recht evenredig is met de hoogte van de blootstelling.15 Bij onze 3 patiënten zien wij inderdaad de besproken daling van de longfunctievariabelen. Deze vermindering van de longfunctie zou irreversibel zijn.1316

Eosinofilie en een verhoogd totaal IgE-gehalte kunnen een aanwijzing zijn voor een allergisch aanleg. De RAST geeft echter meer duidelijkheid.17 Bij patiënt A is sprake van eosinofilie en een positieve reactie op huisstofmijt. Bij patiënt B wordt een positieve huidreactie op fragance-mix gezien. Bij patiënt C is de totale IgE-waarde verhoogd zonder dat de RAST op huisstofmijt en schimmels positief is. Een en ander wijst op een allergische aanleg die al of niet is geacquireerd.

Mate van blootstelling

Van graanstof bestaat 10-50 uit deeltjes met een diameter kleiner dan 5 µm, de zogenaamde respirabele fractie.18 Een maximaal aanvaarde concentratie (MAC)-waarde voor graanstof bestaat niet. De arbeidsinspectie gebruikt een richtwaarde voor stof die is afgeleid van de Amerikaanse ‘threshold limit value’ (TLV)-waarde: 10 mgm³ voor totaal stof en 5 mgm³ voor respirabel stof.19 Er zijn plannen in voorbereiding om de richtwaarde voor totaal stof met een allergische potentie te stellen op 5 mgm³. Sedert 1978 is er in de V.S. een specifieke waarde voor graanstof, vastgesteld door de American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH), namelijk 4 mgm3 totaal stof (tijdgewogen gemiddelde over 8 h).20 Uit een eigen onderzoek in het bedrijf bleek bij stationaire metingen het percentage respirabel stof Op 20 te liggen.

Controle van de stofblootstelling op de werkplek van de betrokken werknemers gaf aan dat deze 2 tot 4 maal zo hoog lag (4-20 mgm³) als de ACGIH-norm. Volgens deze richtlijn wordt op vrijwel elke plaats in het bedrijf de norm overschreden. In dit verband is ook de wisselende uitspraak van het bedrijf over de blootstelling van de verschillende patiënten opmerkelijk. Zo zou patiënt A werken in een stoffig milieu en patiënt B in een relatief schoon milieu.

Via interne onderzoeken en inspecties wordt binnen het mengvoederbedrijf regelmatig gecontroleerd op de aanwezigheid van mijten, mycotoxinen zoals aflatoxine, pesticiden, Gram-negatieve bacteriën zoals salmonella, organische verontreinigingen zoals insekten, et cetera. Grondstoffen die de normen overschrijden, worden afgekeurd en niet behandeld. Aan produkten in de graanindustrie wordt een groot aantal fracties toegevoegd zoals antibiotica, coccidiostatica en sporenelementen. Over de expositie aan deze stoffen binnen het genoemde bedrijf is weinig bekend.

Volgens de criteria moet voldoende lang zijn gewerkt in het belastende milieu om een relatie met de blootstelling aannemelijk te maken. Vaststaat dat geen van onze 3 patiënten ernstige klachten had bij indiensttreding. Allen hadden een werkweek van 38 uur. De tijd die men gewerkt heeft voordat klachten van enige betekenis optraden, is bij patiënt A 8 jaar, bij patiënt B 3 jaar en bij patiënt C ongeveer 17 jaar. De tijdsduur tussen de aanvang van de werkzaamheden en het optreden van klachten geeft dus een aanzienlijke spreiding te zien, waardoor een interpretatie op basis van dit ene gegeven zeer lastig wordt.

Overige factoren

Roken heeft mogelijk een additief effect op het ontstaan van chronische bronchitis. Een directe relatie tussen roken en het optreden van door graanstof veroorzaakte longziekten valt niet uit te sluiten.21 Zo waren bij patiënt B, afgezien van de blootstelling aan graanstof, het rookgedrag en de reeds beperkte longfunctie mede de oorzaak van het optreden van klachten.

De thuissituatie bij patiënt A en C is gesaneerd, omdat dit voor hun huisgenoten noodzakelijk werd geacht. Bij deze patiënten moet additionele blootstelling in de thuissituatie dan ook als verwaarloosbaar worden beschouwd. Patiënt B verbieef in een woning met een vochtig binnenklimaat. Verder had hij een belaste familieanamnese. In hoeverre dit laatste een verhoogd relatief risico oplevert voor het ontstaan van CARA-klachten, is niet duidelijk.22 Patiënt A was evenals patiënt B bekend wegens atopie. Over de invloed van atopie op de ontwikkeling van respiratoire klachten bij blootstelling aan graanstof zijn de meningen verdeeld. Sommige personen met atopie hebben mogelijk ook astma en zijn daardoor gevoeliger voor allergenen.23 Bij onze patiënten speelde astma in eerste instantie geen rol van betekenis.

Conclusie

Na afweging van een groot aantal factoren blijkt dat bij de patiënten A en C voldaan is aan de criteria voor het melden van een beroepsziekte. Bij patiënt B gaat het om een vermoede beroepsziekte, aangezien de tijdsduur van blootstelling relatief kort is en er reeds aanvullende predisponerende factoren aanwezig waren. Het vermoeden dat zijn klachten zijn verergerd door het werken in het bewuste bedrijf moet bevestigd worden. Verder is het opvallend dat terwijl in andere landen sprake is van consensus met betrekking tot de definitie CARA, men in Nederland nog steeds onduidelijke diagnosecategorieën hanteert. Het stellen van de diagnose ‘chronische astmatische bronchitis’ bij patiënt C is daarvan een goed voorbeeld.

Dames en Heren, het bepalen van de soort melding (beroepsziekte, vermoeden van beroepsziekte of gevaar voor de gezondheid) blijkt geenszins eenvoudig. Door koppeling van beroepsgegevens aan ziekteverzuim- en arbeidsongeschiktheidsgegevens ontstaat een beeld van knelpunten, mogelijk wijzend op een beroepsziekte.24 Niet alle noodzakelijke gegevens zijn echter altijd voorhanden om te kunnen komen tot een goede afweging inzake het wel of niet melden. Mogelijk dat in de toekomst hier het onlangs gestarte Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) de helpende hand kan bieden. Nadat uiteindelijk een zorgvuldige afweging is gemaakt met betrekking tot het wel of niet melden, kan de directie van het bedrijf de melding alsnog tegenhouden. De bedrijfsarts meldt namelijk via een standaardformulier aan de werkgever, die volgens de wet vervolgens meldingsplichtig is en het formulier, met nog enkele door hem ingevulde formulieren, moet doorsturen aan de Arbeidsinspectie. De belangrijkste reden voor terughoudendheid bij werkgevers wat betreft het melden is over het algemeen de vrees voor een actie van de Arbeidsinspectie.25 De directie van het besproken mengvoederbedrijf heeft echter benadrukt dat bij een goede onderbouwing van de melding deze ook zal plaatsvinden.

Wij danken dr.ir.A.Burdorf, arbeidsepidemioloog, voor het kritisch doorlezen van het manuscript en drs.L.van Vliet, beleidsmedewerker ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, voor het ter beschikking stellen van recente meldingsgegevens.