Arbeidsongeschiktheid door ziekten van de luchtwegen bij werknemers van een mengvoederbedrijf: melden als beroepsziekte?

Emmen, januari 1995,

In hun klinische les vestigen Elders en Post terecht opnieuw de aandacht op het melden van beroepsziekten (1995;57-61). Mede door de presentatie van allerminst eenduidige casuïstiek illustreren zij op boeiende wijze het lang niet eenvoudige afwegingsproces dat moet leiden tot de conclusie of er al dan niet sprake is van een beroepsziekte. Bij die conclusies zou ik echter wel enige kanttekeningen willen plaatsen.

Bij geen van de 3 patiëntbeschrijvingen wordt melding gemaakt van piekstroomregistratie vóór, tijdens en na expositie of van follow-up-gegevens (spirometrie, bronchiale hyperreactiviteit) na een korte dan wel langere expositievrije periode. Het wordt dus niet duidelijk of er sprake is van een ‘variabele bronchusobstructie veroorzaakt door beroepsmatige blootstelling’,1 die zou hebben kunnen passen bij de diagnose ‘beroepsastma’. De auteurs doen hier ook geen uitspraak over. Zij spreken veeleer over een chronisch obstructieve longziekte. Stofblootstelling kan hierbij inderdaad een oorzakelijke rol spelen,2 maar of er dan ook gesproken kan worden van stof als de (vermoedelijk) voornaamste oorzakelijke factor, zoals bij melding als (vermoedelijke) beroepsziekte het geval dient te zijn, is – zeker bij patiënt B, maar ook bij patiënt A en C – op zijn minst discutabel.

Patiënt B lijkt emfyseem te hebben. Hij is een zware roker en voordat hij klachten kreeg is hij maar een beperkt aantal jaren in het mengvoederbedrijf werkzaam geweest. Moet bij hem toch niet het roken als de voornaamste oorzakelijke factor worden gezien, met mogelijk enige bijdrage van de stofblootstelling?

Bij de patiënten A en C lijkt het oorzakelijk verband met de stofblootstelling overtuigender aanwezig. Beide patiënten lijken echter niet te verbeteren na staken van de blootstelling; de longfunctie van patiënt B bleek enkele jaren later zelfs nog verder verslechterd te zijn. Dit doet toch de vraag rijzen of de blootstelling nu inderdaad wel de voornaamste oorzakelijke factor is geweest.

De conclusie dat er bij patiënt A en C sprake is van een beroepsziekte, gaat mij dan ook te ver. Zelfs bij een melding als vermoedelijke beroepsziekte heb ik nog de nodige twijfels. Met deze gegevens zou ik het vooralsnog laten bij de constatering dat bij patiënt A en C het ziektebeeld beroepsgebonden zou kunnen zijn; hiermee laat men in het midden of de blootstelling de hoofdoorzaak is geweest. Omdat dit bij patiënt B onwaarschijnlijk moet worden geacht, komt hij zelfs niet in aanmerking voor melding als vermoedelijke beroepsziekte en kan er hooguit van een beperkte mate van beroepsgebondenheid sprake zijn.

Vrijwel zeker zijn er meer eenduidige conclusies mogelijk wanneer bij de sociaal-medische en bedrijfsgeneeskundige begeleiding van dit type problemen wordt gewerkt met een hierop toegesneden protocol. De patiëntbeschrijvingen maken duidelijk dat dit er zo spoedig mogelijk dient te komen.

Rotterdam, februari 1995,

Wij zijn zeer verheugd met de reactie van collega Pal en wij gaan gaarne in op zijn kanttekeningen bij de conclusies van ons artikel.

Van alle 3 de patiënten zijn piekstroommetingen en overige longfunctiewaarden bekend. In een eerdere versie van ons artikel zijn deze wel opgenomen, echter later, ten behoeve van de leesbaarheid, tekstueel samengevat. De waarden van de piekstroommetingen laten bij alle patiënten een aanzienlijke daling zien ten opzichte van metingen in voorgaande jaren. Bij latere metingen bleek alleen bij patiënt A een duidelijke verbetering op te treden van de piekstroom. Dit was echter pas 1,5 jaar na de eerste dag van ziekmelding. Hier heeft dus wel een beperkte follow-up plaatsgevonden. Overigens zijn geen longfunctiemetingen verricht tijdens expositie. Over hoe ‘variabel’ de bronchusobstructie is geweest tijdens expositie doen wij dan ook geen uitspraak. Anamnestisch zijn er wel aanwijzingen voor deze variabiliteit.

Wat betreft de gestelde diagnosen is gebruik gemaakt van de diagnosen die door de longarts en (of) allergoloog zijn gesteld. De term ‘chronisch obstructieve longziekte’ past bij een aantal ziektebeelden, zoals beroepsastma en emfyseem. Wij hebben dan ook niet voor niets gewezen op het belang van uniformiteit in de diagnostiek en de definitie van CARA. Dat overigens patiënt B emfyseem heeft, lijkt ons duidelijk. Het wordt echter als diagnose nergens vermeld. Dit neemt echter niet weg dat bij deze patiënt door stofblootstelling bij dit bedrijf in de loop van een aantal jaren een aspecifieke bronchiale hyperreactiviteit is ontstaan. Aangezien patiënt B ook sinds tientallen jaren rookt, werd daarom gekozen voor het melden als vermoede beroepsziekte.

Voor de goede orde dient vermeld te worden dat alle stoffen die in het bedrijf gebruikt worden, maar ook de stoffen die in het verleden gebruikt werden, bij ons bekend zijn en door ons beoordeeld werden op hun mogelijke effect op de luchtwegen. Deze zorgvuldigheid heeft onder meer bijgedragen tot de conclusie dat er sprake is van een beroepsziekte bij patiënt A en C. Dat de longfunctie van patiënt C verder verslechterd is, komt vanwege het recidiverende karakter van zijn luchtweginfecties. Deze patiënt had regelmatig last van exacerbaties. Het heeft geen invloed gehad op zijn arbeidsongeschiktheidspercentage, dat 80-100 is gebleven.

Pal wil voor patiënt A en C niet verder gaan dan te constateren dat het ziektebeeld beroepsgebonden zou kunnen zijn, waarbij hij in het midden wil laten of de blootstelling de hoofdoorzaak is geweest. Voor patiënt B wil hij niet verder gaan dan te spreken van hooguit een beperkte mate van beroepsgebondenheid. Dit verbaast ons enigszins, gezien de zorgvuldige afweging die wij hebben gemaakt door gebruik te maken van de criteria voor beroepsziektemelding. Wij kunnen ons voorstellen dat er altijd nog wat vragen onbeantwoord blijven, maar voor patiënt A en C geldt dit nauwelijks of niet. Voor patiënt B ligt dit iets anders, waardoor wij ook ons vermoeden uitspraken met betrekking tot het ontstaan van zijn beroepsziekte. Verder willen wij hieraan toevoegen dat beroepsgebonden ziekten of aandoeningen onzes inziens veelal (vermoede) beroepsziekten zijn.

Wij ondersteunen verder de conclusie van Pal dat er voor de sociaal-medische en bedrijfsgeneeskundige begeleiding van dit soort problemen een protocol zou moeten komen. Dit zou de diagnostiek met betrekking tot beroepsziektemelding zeker bevorderen.

Westervoort, maart 1995,

Het op zichzelf voortreffelijke artikel van Elders en Post (1995;57-61) maakt duidelijk hoe lastig de diagnose ‘beroepsziekte’ kan zijn. Helaas geven zij de voornaamste oorzaak daarvan niet duidelijk aan: het volledig tekortschieten van de bedrijfsgeneeskunde in Nederland. Een en ander is makkelijk te adstrueren, niet zozeer met wat in het artikel staat, als wel met hetgeen er niet in staat.

De kennis van de arbeidsomstandigheden schiet evident tekort. Niet alleen is er onvoldoende kennis van de kwantitatieve stofblootstelling, ook de samenstelling wordt slechts in algemene termen beschreven en als ‘weinig bekend’ gekwalificeerd – terwijl een deel van de genoemde stoffen toch op zijn minst verdachte allergenen zijn. Er is een korte beschrijving van de stofblootstelling op de werkplek, maar dit betreft kennelijk metingen, verricht naar aanleiding van de beschreven problemen, en duidelijk niet metingen, verricht in het kader van een goed gekozen monitoring-programma – laat staan dat er iets blijkt van voorafgaande adviezen aan het bedrijf met betrekking tot werkpleksanering of ten minste deugdelijke adembescherming.

Kennelijk is bij geen van de 3 beschreven patiënten sprake geweest van bedrijfsgeneeskundige begeleiding vóór de beschreven ernstige arbeidsongeschiktheid. Er zijn althans geen bevindingen van aanstellingskeuring en (of) gericht periodiek geneeskundig onderzoek te vinden – waarmee toch vroegtijdige opsporing en preventie mogelijk waren geweest.

Kennelijk is er geen sprake geweest van specifiek arbeidsgeneeskundig onderzoek, gericht op factoren die in de bedrijfsomgeving geïdentificeerd waren. Zelfs piekstroommetingen gedurende de arbeidsdag/-week zijn kennelijk niet verricht, laat staan dat er op verzoek van de bedrijfsarts een provocatieonderzoek met bedrijfsstof is verricht.

Consequentie van een en ander is dan ook dat de onderbouwing van de diagnose ‘beroepsziekte’ niet gebaseerd is op feiten, maar geheel op veronderstellingen. Om dan bij een zwaar rokende werknemer, met een positieve familieanamnese voor obstructieve longziekten en vroeger werk in een kwartsverwerkende industrie en slechts 7 jaar blootstelling aan de gewraakte arbeidsomstandigheden, te spreken van ‘vermoede beroepsziekte’ is minstens prematuur.

Kennelijk is er geen bedrijfsarts of bedrijfsgezondheidsdienst betrokken bij de zaakbehandeling door de Gemeenschappelijke Medische Dienst (GMD), gezien de gemelde discrepanties in de werkplekbeschrijvingen door de werkgever. In dit verband is ook de slotzin van het artikel verbazingwekkend – houdt de werkgever zich het recht voor uit te maken of de onderbouwing ‘goed’ is?

Het artikel beschrijft een lastig, maar relatief onbelangrijk deel van het werk van de bedrijfsarts, namelijk de melding van beroepsziekten. Zoals aangegeven, zijn er in de beschreven arbeidsomgeving diverse interventiemogelijkheden voor de bedrijfsarts (geweest), die de beroepsziekten hadden kunnen voorkomen – in plaats van achteraf te moeten discussiëren over het wel of niet als zodanig duiden. Nu bedrijfsgeneeskundig Nederland zich massaal gestort heeft op een andere, eveneens reactieve bezigheid (ziekteverzuim, met ook daar het levensgrote gevaar te verzanden in ‘epibrering’), is het waarschijnlijk vergeefse moeite er nog eens op te wijzen dat bedrijfsgeneeskundigen preventief ziekmakende arbeidsomstandigheden horen te behandelen – en niet zozeer reactief bezig zouden moeten zijn met de bureaucratische beslommeringen aangaande de slachtoffers daarvan.

Rotterdam, april 1995,

Wij danken collega Braun voor zijn reactie en willen graag reageren op de kanttekeningen die hij bij ons artikel plaatst.

Het is enigszins teleurstellend om te moeten constateren dat de enige les die hij uit ons artikel lijkt te halen, is dat de bedrijfsgeneeskunde in Nederland volledig tekortschiet. Waar in de bedrijfsgeneeskunde veelvuldig naar wordt gespeurd, is het optreden van gezondheidseffecten als gevolg van blootstelling (risico's) op de werkplek. Welke variabelen een rol spelen bij het uiteindelijk optreden van een gezondheidseffect is vaak onduidelijk. Het voorhanden zijn van bepaalde allergenen hoeft overigens niet te betekenen dat er ook werkelijk klachten ontstaan. Wij willen briefschrijver er dan ook op wijzen dat juist dit probleem een grote rol speelt bij de begeleiding van werknemers op de werkplek. Ook ten aanzien van de wijze waarop deze begeleiding plaats moet vinden, doen zich ontwikkelingen voor.1 In onbekende situaties wordt daarom een ‘worst case’-benadering gehanteerd.

Met de werkgever is gesproken over werkpleksanering en het voorschrijven van deugdelijke adembescherming. De werkgever heeft echter, ondanks aandringen van de bedrijfsgezondheidsdienst (BGD), in dezen het belang van maatregelen enigszins onderschat. Overigens zijn de bevindingen van het aanstellingsonderzoek en het periodiek geneeskundig onderzoek niet vermeld omdat deze niet indicatief bleken.

De conclusie van Braun dat twijfel mag worden geuit over het bestaan van een beroepsziekte omdat geen specifiek arbeidsgeneeskundig onderzoek heeft plaatsgevonden, bestrijden wij. Het gaat hier niet om veronderstellingen, maar om feiten.

Ten tijde van het schrijven van dit artikel (voor 1 januari 1994) werd de BGD niet betrokken bij overlegsituaties tussen het bedrijf en de GMD. Jammer genoeg konden zo de discrepanties ontstaan in de werkplekbeschrijvingen. De bedrijfsleiding twijfelde overigens ook aan de deskundigheid van de eigen bedrijfsarts en had zich daarom het recht voorbehouden uit te maken of de onderbouwing van de beroepsziektemelding goed was.

We zijn het met Braun eens dat, indien sprake zou zijn geweest van een ideale situatie, men door middel van diverse interventies de beroepsziekten had kunnen voorkomen. Hopelijk hebben wij duidelijk kunnen maken dat er jammer genoeg meerdere factoren zijn geweest, die dit hebben verhinderd. Verder onderschrijven wij dat in het concept van bedrijfsgeneeskundige begeleiding een preventief in plaats van een reactief beleid past.