Mangaanintoxicatie door het gebruik van Chien Pu Wan-tabletten

Zie ook de correctie op bl. 2506.

Den Haag, oktober 1994,

Onlangs hebben De Krom et al. in dit tijdschrift een casus gerapporteerd, waarin zij het ontstaan van een ernstige chorea bij een bejaarde man toeschrijven aan een mangaanintoxicatie door gebruik van Chien Pu Wan-tabletten of -pillen (in het artikel worden beide termen door elkaar gebruikt, terwijl ook wordt voorbijgegaan aan het bestaan van verschillende Chien Pu Wan-fabrikaten) (1994;2010-2). Hoewel de algemene boodschap dat alternatieve geneesmiddelen niet altijd even onschuldig zijn mij uit het hart is gegrepen,1 vraag ik mij af in hoeverre de gepresenteerde casus hiervoor illustratief is. In tegenstelling tot het klassieke verloop van een chronische mangaanintoxicatie, waarbij klinische symptomen gewoonlijk pas na 6 maanden of langer ontstaan,2 ontwikkelde zich hier reeds chorea na 2 maanden behandeling met Chien Pu Wan-tabletten. Uit het artikel blijkt niet dat er predisponerende factoren waren, zoals cholestasis,3 ijzerdeficiëntie,4 of verlaagde magnesiumtoevoer.5 Het gewraakte Chien Pu Wan-produkt bleek bij analyse 14 µg mangaan per stuk te bevatten, wat bij een dosering van 3-5 stuks per dag neerkomt op een dagelijkse dosis van 42-70 µg mangaan en op een totale dosis van 2,5-4,2 mg mangaan na 2 maanden gebruik. De normale hoeveelheid mangaan die een volwassene in ons land per dag via de voeding inneemt, bedraagt 1,2-9,4 mg (gemiddeld 3,3 mg).6 In de Verenigde Staten wordt de dagelijkse inname van 2-5 mg mangaan voor een volwassene als veilig en adequaat aangemerkt.7 Hieruit blijkt niet dat extra toevoer van 42-70 µg per dag toxicologisch relevant is. Normaal gesproken wordt mangaan in de vorm van voedingsmiddelen voor 2-5% opgenomen en in minerale vorm voor 9%.8 De Krom et al. poneren dat waarschijnlijk een sterkere absorptie uit de Chien Pu Wan-tabletten heeft plaatsgevonden, maar dit blijft een onbewezen veronderstelling. De opmerking dat een en ander wellicht werd veroorzaakt door de gelijktijdig ingenomen andere plantaardige en dierlijke bestanddelen van het produkt is speculatief. Bovendien rijst de vraag of een uitzonderlijk goede mangaanabsorptie uit de Chien Pu Wan-tabletten een afdoende verklaring voor het ontstaan van de ziekteverschijnselen biedt. Zelfs bij een volledige absorptie van de extra 42-70 µg mangaan per dag zou in het normale geval van ongeveer 100 µg mangaanopname vanuit de dagelijkse voeding – 3%4 van 3,3 mg per dag6 – een totaal opgenomen hoeveelheid worden bereikt van 142-170 µg mangaan per dag. Gezien een doseringsadvies om patiënten die totale parenterale voeding krijgen intraveneus 200 9g mangaan per dag te geven,9 is dit zeker niet buitensporig. Men had zich kunnen afvragen of het mangaan in het Chien Pu Wan-produkt soms in een bijzondere organisch gebonden vorm aanwezig was, zoals een mangaanbevattend pesticide, waardoor de toxiciteit anders zou kunnen zijn dan die van mangaan in de voeding. Dit zou dan echter analytisch en toxicologisch onderbouwd moeten worden.

Den Haag, oktober 1994,

Volgens De Krom et al. zou de dagelijkse inname van 42 tot 70 µg mangaan extra uit Chien Pu Wan-pillen (naast de 60 tot 90 µg die uit de voeding dagelijks geresorbeerd wordt ) de oorzaak zijn geweest van zowel de verhoogde mangaanspiegel als de chorea. Voor het gemak wordt er van uitgegaan, dat mangaan uit de Chien Pu Wan-tabletten voor 100% wordt geresorbeerd, terwijl zoals zij zelf aangeven, normaal slechts 3% van mangaan wordt opgenomen.

Vreemd is dan echter dat het geven van dagelijks 5000 tot 15000 µg mangaan extra (deels in de vorm van een multivitamine-preparaat) bij vele honderden door mij behandelde patiënten nooit tot een verhoogde mangaanspiegel leidde en nooit tot het optreden van chorea; hooguit tot een normalisering van een te lage mangaanspiegel (men bedenke, dat 3% van 5000 µg reeds 150 µg is!)

Tegen chorea door mangaan pleit verder, zoals de auteurs aangeven, dat andere verschijnselen van mangaanintoxicatie ontbraken en het feit, zoals de auteurs aangeven, dat herstel van een mangaanintoxicatie zeldzaam is.

Mijns inziens is de tijdelijke hogere mangaanspiegel door iets anders veroorzaakt (het infarct?; mangaan zit toch vooral intracellulair) en werd door auteurs wellicht een vasculaire origine van de chorea niet onderkend doordat de computertomografie-scan gewoon als mosterd na de maaltijd kwam; een verhoogde mangaanspiegel en extrapiramidale verschijnselen kunnen dan toch wel in de tijd gecorreleerd zijn.

Maastricht, november 1994,

Wij danken De Smet en Valstar voor hun opmerkingen inzake ons artikel. Inderdaad is de relatie tussen Chien Pu Wan-gebruik, mangaanintoxicatie en chorea speculatief. De volgende feiten suggereren echter een causaal verband:

– de chorea ontstond enkele maanden na het begin van de inname van Chien Pu Wan-tabletten;

– de chorea nam af toen de mangaanspiegels in het bloed zak

– de bloedspiegels zakten na het staken van de Chien Pu Wan-medicatie;

– er werd geen andere reden voor een verhoogde mangaanspiegel (zoals levercirrose, recent myocardinfarct, ziekte van Parkinson, multipele sclerose of diabetes mellitus) gevonden.

Een zogeheten ‘rechallenge’ om de veronderstelde relatie tussen Chien Pu Wan-gebruik en chorea te bevestigen leek ons op ethische gronden niet acceptabel. Collega Valstar merkt op dat een infarct een mogelijke oorzaak voor het verhoogde mangaangehalte in het bloed kan zijn. Een myocardinfarct als oorzaak lijkt niet waarschijnlijk, omdat daarbij serummangaanspiegels na 10 dagen weer genormaliseerd zijn,1 en bij patiënt op 3 momenten, met een tussenpoos langer dan 10 dagen, de reeds vermelde sterk verhoogde mangaanspiegels werden vastgesteld. Een herseninfarct van enige omvang als oorzaak voor de verhoogde mangaanspiegels lijkt eveneens onaannemelijk, omdat de computertomografie-scan van de hersenen niet afwijkend was.

Om het speculatieve karakter van de door ons veronderstelde correlatie tussen de beschreven bevindingen aan te geven, had ons artikel wellicht beter getiteld kunnen zijn: ‘Mangaanintoxicatie door het gebruik van Chien Pu Wan?’.