Samenvatting
Doel
Beschrijven van schildwachtklieronderzoek bij patiënten na extirpatie van een melanoma cutis, om patiënten te selecteren die in aanmerking komen voor regionale lymfklierdissectie. De schildwachtklier wordt scintigrafisch opgespoord en met een kleurstof gemarkeerd.
Opzet
Descriptief onderzoek.
Plaats
Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit.
Methode
Bij 24 patiënten werd na lokale excisie van het melanoom (Breslow-dikte: 0,67-6,8 mm) de lymfdrainage van het betreffende huidgebied in kaart gebracht door lymfoscintigrafie (met een handdetector) met intracutaan 99mTc-nanocolloïd, dat zich in de schildwachtklier ophoopt. Om tijdens de operatie de schildwachtklier te visualiseren werd tevens Patent blue-V intracutaan toegediend.
Resultaten
Bij alle 24 patiënten kon de schildwachtklier worden geïdentificeerd en geëxcideerd. In 5 gevallen werden daarin micrometastasen van het melanoom aangetroffen, waarna een regionale lymfklierdissectie werd uitgevoerd. Slechts in 2 van de operatiepreparaten werd in nog respectievelijk 1 en 2 lymfklieren tumorweefsel aangetroffen.
Conclusie
De gepresenteerde methode is een eenvoudige en betrouwbare techniek om de schildwachtklier op te sporen. De methode biedt de mogelijkheid om op grond van histopathologisch onderzoek patiënten te selecteren, die in aanmerking komen voor een regionale lymfklierdissectie.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Oss, januari 1995,
Teneinde melanoompatiënten te kunnen selecteren voor profylactische lymfklierdissectie heeft de schildwachtklierbiopsie, zoals beschreven door Meijer et al., onmiskenbare voordelen boven de ‘blinde’ electieve dissectie (1994;2491-5). Vanuit tumorbiologische optiek bestaat er weinig twijfel over het nut van electieve dissecties. Ten tijde van de diagnose van het primaire melanoom zal immers een aantal patiënten micrometastasen in de regionale klieren hebben, zonder dat deze klinisch manifest zijn. Electieve dissectie kan in deze gevallen curatief zijn. Dat de 2 prospectieve onderzoeken over dit onderwerp geen statistisch significant verschil konden aantonen tussen patiënten die al dan niet een electieve dissectie ondergingen, berust op een te klein aantal patiënten en een ongelukkige selectie (veel dunne tumoren),1 en op een gebrekkige randomisatie.2 Zelfs in het frequent door tegenstanders aangehaalde onderzoek van Veronesi et al. zijn elementen aanwezig, die wijzen op een gunstig effect van electieve lymfklierdissectie.2
De weerstanden tegen de electieve dissectie lijken inmiddels om te slaan in euforie over de selectieve dissectie, nu de schildwachtklierbiopsie haar intrede heeft gedaan. Ik wil hierbij enige nuances aanbrengen. Meijer et al. stellen dat deze ingreep gerechtvaardigd is in alle gevallen van stadium I-melanoom. In alle ernst; dit kan toch niet zo bedoeld zijn? De schildwachtklierbiopsie verkeert in een experimenteel stadium. Over kosten-effectiviteit bestaan geen gegevens. De meerwaarde van ‘electieve’ dissectie na de schildwachtklierextirpatie is niet bekend. Het is niet ondenkbaar dat de schildwachtklierbiopsie volstaat als vervànging van de electieve dissectie, in plaats van ter vóórbereiding van een dergelijke ingreep. Enige terughoudendheid is dus geboden. Vooralsnog lijkt de schildwachtklierbiopsie geïndiceerd bij melanomen met een dikte > 1,5 mm. Ook bij patiënten met een melanoom met een dikte van 1,0-1,5 mm is deze biopsie waarschijnlijk nuttig. Geadviseerd wordt om deze laatste groep alleen in gespecialiseerde centra te behandelen, met een adequate follow-up, teneinde het effect van de behandeling op langere termijn optimaal te kunnen evalueren.
Patiënten met een melanoom met een dikte van 0,75-1,0 mm hebben waarschijnlijk weinig baat bij de ingreep. Het recidiefrisico in deze categorie is gering. Over het nut van de schildwachtklierbiopsie bij tumoren < 0,75 mm kan geen twijfel bestaan: de recidiefkans van deze groep is nagenoeg nul en de overlevingskans 100%, zodat elke vorm van electief ingrijpen ongewenst is. Ik wil hierbij opmerken dat op dit moment in Nederland ongeveer de helft van de cutane melanomen wordt ontdekt bij een tumordikte < 1 mm. Dit illustreert des te meer het gevaar van overbehandeling en medicalisering dat aan het advies van Meijer et al. kleeft.
Tot slot wil ik een kanttekening plaatsen bij de opmerking van de auteurs dat in ons land een derde van de melanoompatiënten aan hun tumor zal overlijden. Als jaarlijks bij bijna 2000 mensen een melanoom wordt vastgesteld, zou dat een sterfte van ruim 600 patiënten betekenen. Het werkelijke getal ligt rond 350, ongeveer 20% van het totale aantal melanoompatiënten.3 Dit getal heeft overigens betrekking op melanomen die 5-10 jaar geleden werden gediagnostiseerd. Voor melanoompatiënten bij wie de diagnose in 1995 wordt gesteld, mag verwacht worden dat de uiteindelijke overlevingskans 80-90% bedraagt.
Sim FH, Taylor WF, Pritchard DJ, Soule EH. Lymphadenectomy in the management of stage I malignant melanoma. A prospective randomized study. Mayo Clin Proc 1986;61:697-705.
Veronesi U, Adamus J, Bandiera DC, Brennhovd IO, Caceres E, Cascinelli N, et al. Inefficacy of immediate node dissection in stage I melanoma of the limbs. N Engl J Med 1977;297:627-30.
Landelijk Overlegorgaan Kankercentra (LOK). Incidence of cancer in the Netherlands 1990. Second report of the Netherlands Cancer Registry. Utrecht: LOK, 1993.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, februari 1995,
Wij willen collega Rampen hartelijk dank zeggen voor zijn kritische kanttekeningen. Belangrijk uitgangspunt van ons artikel is dat het schildwachtklierconcept noch de klierbiopsie zelf bij patiënten met een melanoma cutis zich in een experimenteel stadium bevindt. De door ons beschreven methode maakt het mogelijk om op eenvoudige wijze (micro)metastasering bij melanoompatiënten op te sporen. Wat de invloed van deze handelwijze op de uiteindelijke overleving is, kan pas na langdurige follow-up opgehelderd worden. Vanuit oncologisch standpunt lijkt de behandeling van micrometastasering vooralsnog zinvol.