Samenvatting
Het Bureau Bijwerkingen Geneesmiddelen ontving 2 meldingen van interferentie met de bijnierfunctie, toegeschreven aan het gebruik van budesonide per inhalationem. Bij een 7-jarig meisje trad groeiremming op na langdurig gebruik van 600 µg dag. Na verhoging van de dosis tot 1000 µgdag ontstonden verschijnselen passend bij het syndroom van Cushing; de serumcortisolwaarden bleken onmeetbaar laag. Bij een 8-jarige jongen was sprake van extreme vermoeidheid, die binnen enkele maanden optrad na starten van behandeling met budesonide 400 µgdag. Nader onderzoek toonde een te lage cortisolspiegel, die na staken van het gebruik van budesonide normaliseerde. Alhoewel inhalatiecorticosteroïden beduidend minder frequent systemische bijwerkingen veroorzaken dan oraal toegediende corticosteroïden, dient toch rekening te worden gehouden met de mogelijkheid van groeiremming en Cushingoïde verschijnselen.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Wervershoof, oktober 1994,
Onzes inziens is er een discrepantie tussen de beschrijving van patiënt A en de figuren in het artikel van Van Heest et al. (1994;2204-7). In de beschrijving van patiënt A melden de auteurs: ‘na 2 jaar gebruik van budesonide bogen de groeicurve en de groeisnelheidscurve af tot ver onder het 3e percentiel; de groeisnelheid bedroeg toen 2,5 cm/jaar’. In de groeicurve is echter te zien dat al voor de toediening van budesonide de groeilijn afboog van het gemiddelde minus 1 SD (lijn D) richting gemiddelde minus 2 SD (lijn E). In de groeisnelheidscurve wordt dit nog veel duidelijker: al ruim voor de toediening van budesonide daalt de groeisnelheid van gemiddelde plus 1 SD (lijn B, zo'n 13 cm/jaar) naar ver onder het gemiddelde minus 2 SD (lijn E, zo'n 2½/jaar). In tegenstelling tot de beschrijving is in de figuur te zien dat na de toevoeging van budesonide (punt F) de groeisnelheid niet daalt maar juist weer aanzienlijk stijgt (binnen 2 jaar van ver onder het gemiddelde minus 2 SD (lijn E) naar al weer boven het gemiddelde (lijn A)). Bij het staken van de budesonide (punt G) is zelfs weer even een dip in de groeisnelheid zichtbaar tot onder het gemiddelde minus 1 SD (lijn D) om daarna (kennelijk na de substitutie met hydrocortison) weer een sterke inhaalgroei te laten zien. Los van de waarschijnlijke onderdrukking van de bijnierschorshormonen door de toediening van de budesonide, kan de groeiremming bij dit meisje niet door de toediening van budesonide verklaard worden, tenzij de verkeerde figuren zijn afgebeeld. Wanneer wij ervan uitgaan dat de juiste figuren zijn afgebeeld, is de groeiremming veel eerder te verklaren door het ernstige astma, waarbij een inhaalgroei optrad toen ze de op zich juiste behandeling met budesonide kreeg voorgeschreven. De bijnierschorsremming is een ander probleem die zich ook in een andere tijdsperiode voordeed dan de groeiremming.
(Geen onderwerp)
Heemstede, november 1994,
Wij danken de collegae Van Leerdam voor hun grondige bestudering van ons artikel. Zij hebben inderdaad gelijk dat de relatie tussen de groeiremming en het gebruik van budesonide niet zo duidelijk is in de afgebeelde groeisnelheidscurve. Uit de gewone groeicurve blijkt dit verband echter veel duidelijker.
De groeiremming deed zich wel degelijk in dezelfde periode voor als de bijnierschorsremming. Dit mag blijken uit de figuur, die gebaseerd is op een handmatige berekening van de groeisnelheden, waarbij rekening is gehouden met de momenten van starten en stoppen van de medicatie (figuur).
– In het jaar voor het starten van budesonide bedroeg deze snelheid 5,2 cm/jaar (-1 SD).
– In het eerste jaar van behandeling bleek deze snelheid gedaald tot 2,7 cm/jaar, ver beneden -2 SD.
– In het tweede jaar van behandeling met budesonide daalde de snelheid tot 2,3 cm/jaar.
– In het eerste jaar na staken van de medicatie bedroeg de groeisnelheid 12 cm/jaar, ver boven +2 SD.
– In het tweede jaar na staken van de medicatie was deze snelheid 8,3 cm/jaar, nog steeds boven +2 SD.
– In het derde jaar na staken van de budesonide, toediening van fluticason was inmiddels gestart, bedroeg deze snelheid 6,4 cm/jaar (+1 SD), patiënte had haar achterstand in groei inmiddels geheel ingehaald en groeit nu verder volgens het 10e percentiel.
De afgedrukte groeisnelheidscurve geeft dit minder duidelijk weer, omdat deze curve door de computer is vervaardigd. In het hiervoor gebruikte programma (Growth Vision) wordt de groeisnelheid steeds berekend over een periode van een jaar. Deze berekende snelheid wordt vervolgens halverwege dit jaar in de curve gezet. De computer houdt daarbij helaas geen rekening met het moment van starten en stoppen van de medicatie. Dit heeft tot gevolg dat de uitgezette groeisnelheid op punt F betrekking heeft op het halfjaar voor en het halfjaar na starten van de budesonide, waardoor het lijkt of de groeisnelheid op het moment van starten al sterk is gedaald. Hetzelfde geldt mutatis mutandis voor de uitgezette groeisnelheid op punt G.
Het is juist dat de groeicurve van patiënte A al iets afboog vóór het starten van de budesonide. Dit is inderdaad te wijten aan het op dat moment matig ingestelde astma. Haar astmaklachten zijn echter in de periode na het staken van de budesonide weer ernstig toegenomen, terwijl zij toen desondanks een zeer snelle inhaalgroei vertoonde.
Ik hoop hiermee voldoende te hebben toegelicht dat de groeiremming bij de beschreven patiënte wel degelijk te wijten is aan het gebruik van budesonide.