Samenvatting
Hemorroïden zijn door slijmvlies bedekte omlaagzakkende zwellichamen. De gangbare classificatie van hemorroïden in 4 graden van prolaps heeft geen directe betekenis voor de behandeling. Portale hypertensie is geen oorzaak van het ontstaan van hemorroïden. Bloedverlies, prolaps, jeuk en lekkage zijn (niet-specifieke) aanwijzingen voor de aanwezigheid van hemorroïden. Een ferriprieve anemie kan alleen na uitsluiting van andere oorzaken aan hemorroïden worden toegeschreven. Acuut heftig rectaal bloedverlies wordt frequent veroorzaakt door traumatische beschadiging. Antistollingstherapie vormt een risicofactor. De aanwezigheid van onverklaarde perianale huidafwijkingen vereist proctologisch onderzoek. Hemorroïden zijn bij rectaal toucher niet palpabel.
Bij patiënten onder de 50 jaar met bloedverlies per anum en hemorroïden kan met anamnese en proctoscopisch onderzoek worden volstaan. Bij beginnend bloedverlies per anum boven de 50 jaar dient een proximale afwijking te worden uitgesloten. Regulering van het defecatiegedrag en de voeding zijn preventieve maatregelen tegen het ontstaan van hemorroïdale klachten.
Conservatieve maatregelen vormen de basis van de behandeling van patiënten met klachten van hemorroïden. Lokale anti-haemorrhoidalia vormen geen causale therapie en dienen als zodanig vermeden te worden. Elastische bandligatie en sclerosering zijn de vormen van ambulante poliklinische behandeling voor hemorroïden die het effectiefst, het minst kostbaar en het meest patiëntvriendelijk zijn. Vanwege de effectieve ambulante of poliklinische behandelingsmogelijkheden voor hemorroïden behoeven hemorroïdectomieën nog slechts zelden te worden uitgevoerd.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Veenendaal, oktober 1994,
Met belangstelling las ik het artikel van collega Janssen (1994;2106-9). Alhoewel ik de stellingen in het artikel alleen maar kan onderschrijven, voel ik mij toch genoodzaakt enkele korte aanvullingen te geven, die voor de dagelijkse praktijk van belang kunnen zijn.
Het scleroseren volgens Blond wordt meestal verricht met polidocanol. De Berufsverband der Coloproktologen Deutschlands adviseert in toenemende mate de gangbare concentratie van 3% te vervangen door 10%. Nu nog moet deze concentratie door de apotheek bereidt worden, maar waarschijnlijk komt de fabrikant (op niet al te lange termijn) met een 10%-polidocanol op de markt. Bedacht moet worden dat de beschreven 0,5-1 ml sclerosans bij de 10%-oplossing teruggebracht dient te worden tot enkele druppels.
Bij het ligeren van de hemorroïden wordt geadviseerd nog sclerosans in het afgebonden slijmvliesbolletje te spuiten. Ter voorkoming van het vroegtijdig afglijden kan hiervoor ook een fysiologische zoutoplossing geïnjecteerd worden, daar alleen het opzwellen van het gestranguleerde weefsel beoogd wordt. Ter voorkoming van nabloedingen lijkt het veel logischer om craniaal van de ligatuur te scleroseren. Sinds maart 1990 worden bij ons alle ligaturen nagescleroseerd en wij hebben geen enkele nabloeding gezien, die behandeling behoefde. Ook het optreden van geringe bloedingen komt nog slechts sporadisch voor.
(Geen onderwerp)
Utrecht, december 1994,
Wij danken collega Lans voor zijn adhesie met de consensustekst.
Scleroseren is werkzaam door fibrosis en niet door trombose. Als trombose van de hemorroïdale zwellichamen optreedt door het scleroseren, gelukkig zelden voorkomend, ontstaat er een acute pijnlijke noodsituatie. De meeste beschrijvers van de techniek plaatsen de injectie zo hoog mogelijk onder en boven het hemorroïd, ter fixatie van het omlaag zakkende hemorroïd. Of hiermee de bloedingsneiging vermindert, is (nog) niet in een gecontroleerde trial aangetoond.
(Geen onderwerp)
Roermond, oktober 1994,
Hoewel de consensus ‘Hemorroïden’ als richtlijn moet worden beschouwd, heeft het categorische advies hemorroïdectomie niet meer te verrichten mogelijk medisch-juridische implicaties. De laatste alinea van de Nederlandse samenvatting luidt echter: ‘Vanwege de effectieve ambulante of poliklinische behandelingsmogelijkheden voor hemorroïden behoeven hemorroïdectomieën nog slechts zelden te worden uitgevoerd (mijn cursivering). In het Engelse abstract staat: ’Because of the effective ambulant or outpatient therapeutic modalities haemorrhoidectomy is no longer indicated and is advised only to be carried out in case other forms of treatment fail‘. Dit laatste is een in zichzelf tegenstrijdige formulering en ook nog in strijd met het in de consensus imperatief gestelde ’niet langer hemorroïdectomie‘.
Mijns inziens is rubberbandligering volgens Barron met injectiebehandeling niet geschikt voor graad 4-hemorroïden met prolaps en ernstige symptomen en is hemorroïdectomie de enig mogelijke behandelingsmethode.12
Nicholls J, Glass R. Coloproctology, diagnosis and outpatient management. Berlin: Springer, 1985:81-94.
Bleday R, Pena JP, Rothenberger DA, Goldberg SM, Buls JG. Symptomatic hemorrhoids: current incidence and complications of operative therapy. Dis Colon Rectum 1992;35:477-81.
(Geen onderwerp)
Utrecht, december 1994,
Naar aanleiding van de reactie van collega Sikkenk zou ik slechts in willen gaan op zijn laatste opmerking betreffende de behandeling van graad 4-hemorroïden, gestranguleerde-hemorroïdenprolaps. Zoals collega Jutmann in een begeleidend commentaar bij de oorspronkelijke consensustekst (uitgave van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing) aangeeft, dient de behandeling van gestranguleerde hemorroïden bij een volgende ‘update’ meer aandacht. Zoals aangegeven, is conservatieve behandeling aangevuld met een laterale sfincterotomie een afdoende behandeling.12 Hemorroïdectomie is vooral bij circulair gestranguleerde prolaps zeer moeilijk uitvoerbaar en heeft het grote gevaar te veel huid en mucosa te verwijderen, met als (mogelijk) gevolg anale stenose.3 Vanwege de succesvolle conservatieve therapie met laterale sfincterotomie is een (beschadigende) hemorroïdectomie niet nodig.
Grace RH, Creed A. Prolapsing trombosed haemorrhoids: outcome of conservative management. BMJ 1975;2:354.
Roover DMLR de, Hoofwijk AGM, Vroonhoven ThJMV van. Lateral internal sphincterotomy as treatment for fourth degree hemorrhoids. Br J Surg 1989;76:1181-3.
Alexander Williams J. Haemorrhoids. In: Thompson JPS, Nicholls RJ, Williams CB, editors. Colorectal disease. London: Heineman Medical Books, 1981;11:331-44.