Besmettelijke artritis?

Dordrecht, oktober 1994,

Met interesse hebben wij het artikel van Postma et al. over de klinische symptomen van een acute parvovirus B19-infectie gelezen (1994;1649-52). Ter aanvulling van de beschreven symptomen willen wij melding maken van een patiënte bij wie tijdens een acute parvovirus B19-infectie een nefrotisch syndroom en tekenen van een glomerulonefritis werden vastgesteld, die bij herstel van de infectie geheel reversibel bleken.

Wij zagen een 31-jarige vrouw met sedert 7 dagen bestaande hoge koorts, niet lang daarna gevolgd door gegeneraliseerd maculeus exantheem, enkeloedeem en symmetrische polyartritis van vingers, polsen, knieën en voeten. Laboratoriumonderzoek bij eerste bezoek: BSE: 31 mm/1e h, creatinine: 88 µmol/l, ureum: 7,2 mmol/l, totaal eiwit: 61 g/l (normaal: 65/80 g/l), albumine: 34 g/l (normaal: 35-50 g/l). De test op antinucleaire factor was negatief evenals de test op anti-dubbelstrengs-DNA. De anti-streptolysine-titer was 300 E/l. De test op anti-neutrofielencytoplasma-antistoffen was negatief. De spiegel van complementfactor C4 bleek bij herhaling te laag (0,08 en 0,14 g/l; normaal: 0,20-0,50 g/l). De urine bleek sterk positief voor eiwit met in het sediment 2-5 erytrocyten en 2-5 leukocyten per gezichtsveld, en er waren hyaliene cilinders, korrel- en erytrocytencilinders aanwezig. In de 24-uursurine werd een maximale proteïnurie van 5,2 g gevonden en een berekende minimale creatinineklaring van 66 ml/min. Op een echogram van de nieren waren geen afwijkingen te zien. Vanwege de combinatie gewrichtsklachten en exantheem bij een jonge vrouw werd serologisch onderzoek verricht op antistoffen tegen humaan parvovirus B19, die zowel in de IgM- als IgG-klasse aantoonbaar bleken. Overig serologisch onderzoek was negatief. In de loop van enkele weken ontstond volledig klinisch herstel, verdween de proteïnurie en herstelden de nierfunctie en de complementfactor C4-spiegel. Gezien het spontaan herstel werd afgezien van een nierbiopsie. Bij recent controle-onderzoek had patiënte geen klachten en werden bij laboratoriumonderzoek geen afwijkingen gevonden. Serologisch onderzoek liet uitsluitend antistoffen tegen humaan parvovirus B19 in de IgG-klasse zien.

Voor zover ons bekend is nooit eerder melding gemaakt van het ontstaan van een nefrotisch syndroom en gestoorde nierfunctie in het beloop van een acute parvovirus B19-infectie. Het tijdsverloop tussen de eerste verschijnselen van de acute parvovirus B19-infectie en de waarneming van de renale afwijkingen en de reversibiliteit ervan suggereren dat er een relatie is tussen beide. Het verloop van de antistoftiters ondersteunt deze. De aanwezigheid van erytrocytencilinders in het urinesediment alsmede het nefrotisch syndroom suggereren een acute glomerulonefritis. Aanwijzingen voor een door virus geïnduceerde systeemziekte of vasculitis als oorzaak ontbraken.12 Gezien de voorbijgaande verlaging van de complementspiegel was mogelijk sprake van een immuuncomplex-nefritis.3 Een nierbiopsie zou mogelijk meer duidelijkheid hebben gegeven, maar was gezien het spontane herstel niet geïndiceerd.

Nog steeds worden casuïstische meldingen gedaan van tot nu toe onbekende symptomen bij parvovirus B19-infectie,4 waaruit blijkt dat het gehele klinische spectrum van deze ziekte nog niet volledig bekend is. Wij menen met beschreven casus een mogelijk nieuw aspect aan de kennis van dit spectrum te hebben toegevoegd.

Wij danken collega Van Hengel et al. voor hun boeiende mededeling.

Inderdaad kunnen B19-IgM-immuuncomplexen die tegen het einde van de viremische fase circuleren, leiden tot nierbeschadiging. Het virus kan dan ook in de urine worden aangetoond.1 Hoe vaak in het verloop van een B19-infectie nierbeschadiging optreedt, is niet bekend daar bij patiënten met exantheem niet routinematig onderzoek wordt verricht op eiwit in de urine en sedimentsafwijkingen.

Anderson vermeldt twee gedocumenteerde gevallen van nefropathie bij een B19-infectie, die overigens niet afzonderlijk zijn gepubliceerd.2 Het eerste betrof een jongen die in aansluiting op een B19-infectie met exantheem en gewrichtsklachten enige weken microscopische hematurie had. Het tweede geval betrof een jonge vrouw die 3 weken na een B19-infectie met exantheem en gewrichtsklachten een acute nefritis met oligurie, hematurie en proteïnurie doormaakte; ook was haar bloeddruk verhoogd en had zij oedemen in het gezicht en aan de benen. Zij moest 4 weken worden behandeld met furosemide om haar urineproduktie op peil te houden. Microscopische hematurie hield enige maanden aan.

Hoewel met de door auteurs beschreven casus dus geen nieuw aspect is toegevoegd aan de kennis van B19-ziektebeelden, geven zij niettemin een waardevolle aanvulling. Ten eerste wordt door hun waarneming de mogelijkheid van een nefropathie bij een B19-infectie onder de aandacht gebracht en ten tweede illustreert de door hen beschreven casus nog eens dat de goede prognose van gewrichtsklachten bij een B19-infectie ook geldt voor voorbijgaande nefropathie bij zo'n infectie. Deze nefropathie zou overigens eveneens door circulerende immuuncomplexen kunnen worden geïnduceerd.

Wetenschappelijk gezien is het natuurlijk jammer dat in het door Van Hengel et al. beschreven geval geen nierbiopsie werd verricht, maar terecht achtten zij deze vorm van diagnostiek bij een spontaan herstellende glomerulonefritis niet geïndiceerd.