Bij kinderen met femurschachtfracturen is 3 weken tractie met 3 weken bekkenbeengipsimmobilisatie even goed als 6 weken tractie, en veel goedkoper

Inleiding

Inleiding

Femurschachtfracturen komen bij kinderen frequent voor.1 Onder femurschachtfracturen of diafysefracturen van het femur bij kinderen worden verstaan: fracturen in het gebied tussen de trochantor minor en de distale epifyse-schijf. De collumfracturen, de pertrochantere fracturen, de condylfracturen en de epifysiolyse worden hier niet toe gerekend.2

Femurschachtfracturen komen 2-3 maal zo vaak voor bij jongens als bij meisjes en iets vaker in het linker dan in het rechter been.34 Midschachtfracturen komen het meeste voor (60-70), gevolgd door respectievelijk proximale en distale fracturen.34 Oorzaken zijn meestal een verkeersongeval of een val in of rond het huis.56

Femurschachtfracturen op de kinderleeftijd worden gekenmerkt door callusvorming bij reeds gering botcontact van de fractuuruiteinden, herstel geschiedt relatief snel en later zal zelden sprake zijn van enige misvorming of handicap. De behandeling vindt tot de leeftijd van 12 jaar dan ook bij voorkeur conservatief plaats.

Complicaties van femurschachtfracturen bij kinderen zijn in het algemeen beenlengteverschil, angulatie (knikvorming) en rotatie. Het beenlengteverschil is het gevolg van de versterkte lengtegroei van het aangedane been als gevolg van het fysiologische proces dat gepaard gaat met een toegenomen vasculariteit van het getroffen bot en van de epifyse-schijven.78 Angulatie en rotatie zijn het gevolg van de toegepaste behandelingsmethode, waarbij vermeld dient te worden dat rotatie zelden voorkomt en ook dan nauwelijks problemen oplevert.910

Behandeling

In 1872 introduceerde Bryant de kleefpleistertractie met het been in verticale tractie als behandeling van femurschachtfracturen bij kinderen tot de leeftijd van drie jaar. De duur van de tractie is afhankelijk van de leeftijd, de fractuursoort en de stand van de fractuur en bedraagt doorgaans 3-6 weken. Complicaties zoals huidirritatie, oppervlakkige necrose, N. peroneusverlamming en ischemische necrose en fibrose van Volkmann zijn beschreven.

De Australische chirurg Hamilton Russell modificeerde in 1924 de horizontale kleefpleistertractie van Gordon Buck welke methode vooral bekend geworden is door Blount die deze methode aanprijst als de beste voor kinderen ouder dan 4-5 jaar.8 De gevaren van kleefpleistertractie blijven bestaan, ook bestaat de kans dat de N. peroneus en de vaatzenuwstreng in de knieholte door druk beschadigd worden.

Harvey Cushing introduceerde in 1898 voor het eerst de bekkenbeengipsimmobilisatie met een enkelzijdig bekkenbeengips.11 Als gevolg van de gebrekkige röntgentechniek alsmede de slechte gipstechniek waren de resultaten teleurstellend. Desondanks werd het bekkenbeengips via Burdick en Siris, die in 1923 tot de conclusie gekomen waren dat perfecte anatomische repositie bij kinderen niet nodig was voor een goed later resultaat, en later Thompson en Dameron in de jaren dertig toch verder ontwikkeld.12

Op het ogenblik bestaan er verschillende technieken om bekkenbeengips aan te brengen, bijvoorbeeld het enkele en dubbele bekkenbeengips waarbij respectievelijk een of twee benen ingegipst worden. Ook het tijdstip van het aanbrengen van het gips verschilt, variërend van 24 h tot 5 weken na de fractuur.13-19

De standaardbehandeling met 6 weken tractie geeft een goed resultaat, maar heeft als nadeel een langdurige ziekenhuisopname met negatieve effecten op de ouderkindrelatie, de patiëntendoorstroom en de kosten van de gezondheidszorg. Sedert het beschikbaar komen van gemakkelijk verwerkbaar en licht immobilisatiemateriaal (Scotchcast) is men in het Sophia Kinderziekenhuis in 1985 overgestapt van de 6 weken tractie op de 3 weken tractie, gevolgd door 3 weken poliklinische bekkenbeengipsimmobilisatie.

Teneinde na te gaan of de resultaten na deze wijziging in de behandeling acceptabel zijn, verrichtten wij een naonderzoek.

PatiËnten en methoden

Patiënten

In de periode 1981-1989 werden 278 kinderen met een femurschachtfractuur behandeld: 194 jongens en 84 meisjes (man-vrouwverhouding: 2,3:1) variërend in leeftijd van 0,5 tot 14 jaar (gemiddeld: 5,3). Bij 156 kinderen bestond er een fractuur van het linker been, bij 122 van het rechter been (links-rechtsverhouding: 1,3:1). De meest voorkomende oorzaken waren een verkeersongeval (n = 147) en een val in of rond het huis (n = 104); overige oorzaken waren sport en spel, pathologische fracturen en kindermishandeling; in een aantal gevallen was de oorzaak onbekend. Van de 278 fracturen waren er 270 ongecompliceerd en 8 gecompliceerd. De meeste kinderen hadden geen bijkomende letsels (n = 184), indien deze wel aanwezig waren, dan waren dit letsels aan schedel (n = 64), thorax (n = 14), abdomen (n = 18), overige extremiteiten (n = 41), bekken (n = 9) en wervelkolom (n = 2). De plaats van de fracturen was: midschacht (n = 178), proximaal (n = 51), distaal (n = 46) en onbekend (n = 3) en de fractuursoorten waren: dwars (n = 111), spiraal (n = 87), schuin (n = 21), comminutief (n = 16), ‘greenstick’ (n = 8) en fissuur (n = 5). Bij 30 was de fractuursoort niet bekend.

Van de kinderen kwamen 229 in aanmerking voor het na-onderzoek; 49 vielen af om uiteenlopende redenen: epifysiolyse, oncologische achtergrond, overplaatsing, psychomotorische retardatie, overlijden.

Van de 229 kinderen kregen 139 6 weken tractie (groep 1) en 90 3 weken tractie gevolgd door 3 weken bekkenbeengipsimmobilisatie (groep 2). Deze 2 groepen waren wat betreft geslacht, leeftijd, soort trauma, plaats en soort fractuur volledig vergelijkbaar (tabel 1).

Met behulp van een protocol werden beide groepen bekeken op fractuur en behandeling. Tevens werden de röntgenfoto's beoordeeld op 4 verschillende tijdstippen, indien alle aanwezig: na repositie, 3 weken later, na consolidatie en de laatste controlefoto. Gemeten werden: verkorting, anterieure en mediale angulatie. De metingen werden verricht aan de hand van de foto's in twee richtingen (anterior-posterior en lateraal). Rotatie werd buiten beschouwing gelaten omdat dit zelden voorkomt, geen problemen oplevert en omdat voor de beoordeling daarvan speciale foto's nodig zijn.

Behandeling

De kinderen werden allereerst behandeld met kleefpleistertractie volgens Bryant of Russell of met skelettractie met behulp van Kirschner-draad, al naar gelang leeftijd en gewicht. Indien er na ongeveer 3 weken sprake was van voldoende stevige callus en er geen contra-indicaties waren, werd de tractie opgeheven en een enkelzijdig bekkenbeengips aangelegd. Mogelijke contra-indicaties waren: een bekkenfractuur, andere verwondingen, een verbrijzeling, een pathologische fractuur, kindermishandeling of onvoldoende mogelijkheden tot een goede opvang thuis. Aan de oudersverzorgers werd goede informatie meegegeven over verzorging en behandeling van een kind met immobilisatie. Het kind kon meestal de volgende dag het ziekenhuis verlaten en werd verder poliklinisch behandeld. Na 3 weken werd bij een goede stevige callus, na röntgencontrole, het bekkenbeengips verwijderd.

Resultaten

Alle fracturen heelden, pseudartrose en osteomyelitis kwamen niet voor en de overige complicaties waren gering in aantal en vergelijkbaar bij groep 1 en 2 (tabel 2). De klinische behandelingsduur was met de bekkenbeengipsmethode (groep 2) gemiddeld 22,43 dagen versus 46,91 dagen in groep 1 (tabel 3). Het aantal bezoeken aan de polikliniek bedroeg 1,95 in groep 1 tegen 3,29 in groep 2, wat ongeveer overeenkomt met het extra bezoek voor het verwijderen van het gips. Het aantal röntgenfoto's bedroeg 5,02 in groep 1 en 6,19 in groep 2, waarbij kan worden aangetekend dat in groep 2 de tijdstippen waarop de foto's genomen werden beter gepland waren.

De verkorting na repositie was in groep 1 en groep 2 resp. 1,00 cm en 0,79 cm (tabel 4). Bij volledige consolidatie, dat wil zeggen bij groep 1 het tijdstip waarop de tractie beëindigd werd en bij groep 2 het tijdstip waarop het bekkenbeengips verwijderd werd, was de verkorting resp. 1,15 cm en 1,00 cm. De anterieure angulatie (antecurvatie of recurvatie) en de mediale angulatie (valgus- of varus-kromming) na repositie en na consolidatie staan in tabel 4. Met behulp van lineaire-regressie- en variantieanalyse (BMDP Statistical Software Inc, Berkeley, Calif., USA) werd aangetoond dat er geen significante verschillen tussen de resultaten van groep 1 en groep 2 bestonden.

Beschouwing

Bij het vergelijken van de twee behandelingsmethoden waren voor ons drie zaken van belang, namelijk het uiteindelijke behandelingsresultaat, de tevredenheid van ouders en kind en ten slotte de kostenbesparing die met bekkenbeengips gerealiseerd kan worden.

Beenlengteverschil is een van de meest voorkomende complicaties na een femurschachtfractuur. Dit kan zich uiten in mank lopen, een compensatoire scoliose, al dan niet met rugklachten. Leeftijd heeft weinig invloed op de omvang van de vermeerderde groei in het gebroken been.5 Het is nog niet duidelijk of de grootte van de aanvankelijke verkorting, de angulatie en de duur van de immobilisatie van invloed zijn op de vermeerderde groei.

In onze groep patiënten vonden wij geen significante verschillen in verkorting tussen de twee behandelingsmethoden. Aangezien er op kinderleeftijd aanzienlijke groei van het femur plaatsvindt op geleide van drukkrachten, treedt er bij eventuele angulatie na heling een prima correctie op. In een tijdsduur van 2 jaar is het femur in staat een ascorrectie tot 20° te corrigeren.4 Zowel in groep 1 als in groep 2 bleken de anterieure en de mediale angulatie gering te zijn en er waren onderling geen significante verschillen aanwezig.

Kosten

Door het grote verschil in opnameduur (ligkosten) was er een groot verschil in kosten tussen groep 1 en groep 2. Verminderen wij dit verschil met de totale kosten voor het bekkenbeengips in groep 2, ongeveer ƒ  100,-, en de kosten voor extra röntgenfoto's en het extra polikliniekbezoek, dan komt de behandeling met het bekkenbeengips neer op een besparing van ongeveer ƒ 19.500,- per kind. Voor de 90 kinderen behandeld in de 4 jaar 1985-1989 betekent dit voor het Sophia Kinderziekenhuis een vermindering van de kosten met ruim ƒ 1,75 x 10⁶.

Conclusie

De behandelingsresultaten in onze 2 groepen waren, althans radiologisch, volledig vergelijkbaar. Zowel de beenverkorting als de gemeten angulatie staat een goede functie niet in de weg. Er is immers compensatoire lengtegroei te verwachten aan de aangedane zijde en het femur is in staat om ascorrecties tot 20° in de eerste 2 jaar na fracturering te corrigeren. De opnameduur in groep 2 met bekkenbeengipsimmobilisatie was de helft van die in groep 1 waardoor de kosten van behandeling aanzienlijk lager uitvallen. Tot slot blijkt uit de literatuur, en onze ervaringen wijzen ook in die richting, dat een verkorting van het ziekenhuisverblijf gunstig is voor de ouder-kindrelatie.

Wij danken R.T.van Domburg, statisticus, Thoraxcentrum Erasmus Universiteit Rotterdam, voor zijn hulp bij de verwerking der gegevens.