Gebruik van alternatieve geneeswijzen: tussen hoop en vrees

Leiden, februari 1994,

Naar aanleiding van het commentaar van professor Dunning (1994;284-6) wil ik wijzen op het dilemma van de kritische arts bij het instellen van een placebobehandeling.1 Wij streven in de medische opleiding naar een kritisch onderscheidingsvermogen bij de aanstaande arts, dat hem in staat zal stellen zich gedurende zijn professionele loopbaan zelfstandig een oordeel te vormen over nieuwe ontwikkelingen op het gebied van diagnostiek en behandeling. In dit licht kan het toepassen van buitenissige geneeswijzen door artsen gezien worden als een onbetaalde rekening van het gebrekkige wetenschappelijke karakter van het medisch onderwijs; hoe sterker het geloof van de arts in zijn behandelingsmethode, hoe sterker het placebo-effect. Aan de andere kant verdraagt het opzettelijk voorschrijven van een placebobehandeling zich naar moderne opvattingen niet meer met de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt. Er zit dus voor de kritische arts niets anders op dan het placebo-effect van de behandeling van welker juistheid hij overtuigd is ten volle uit te buiten.

Amsterdam, maart 1994,

Placebo-effecten zijn niet te versmaden en niet te vermijden. Het optreden van de arts, het vertrouwen dat hij wekt, de relatie die hij of zij met de patiënt onderhoudt, dragen alle op nietspecifieke wijze bij tot het effect van de behandeling.

Iets anders is het om alternatieve behandelingen luid aan te prijzen voor een specifieke werking die nooit is aangetoond en hoogstens op een placebo-effect kan berusten. Naar de definitie van Van Dale is dat kwakzalverij. Een academische scholing biedt daartegen enige bescherming, maar de vervlechting tussen regulier en alternatief handelen in de huisartspraktijk laat zien dat die bescherming niet bepaald afdoende is en mijn commentaar was bedoeld als een oproep om rationele geneeskunde te bedrijven en ook om begrip voor de patiënt met een ernstige ziekte op te brengen, zonder hem met magie, placebo of kwakzalverij tegemoet te treden.

Amsterdam, februari 1994,

Het redactionele commentaar over alternatieve behandelwijzen (1994;284-6) zouden wij op een drietal punten nog iets willen aanscherpen. Terecht stelt Dunning dat reguliere en alternatieve behandelaars elkaars methoden nooit zullen erkennen. Dat maakt het zinloos om met wetenschappelijke methoden de waarde van alternatieve behandelwijzen te onderzoeken. Toch wint in de reguliere geneeskunde het onderzoek naar alternatieve behandelwijzen aan populariteit. Deze tendens wordt gedeeltelijk verklaard door de haast onbedwingbare behoefte van weldenkende mensen om de onjuistheid van absurde beweringen aan te tonen. Ook heeft dit onderzoek een zekere aantrekkingskracht, doordat zowel een negatieve als positieve uitkomst een publiceerbaar resultaat oplevert. De reguliere geneeskunde zou zich duidelijker moeten teweerstellen tegen deze ontwikkeling en de groepen die zich met dit soort onderzoek bezighouden kritischer moeten benaderen. Het geld besteed aan onderzoek naar absurde behandelwijzen is weggegooid; het draagt niet bij aan het uitroeien ervan en zou beter gebruikt kunnen worden.

Dunning meent dat de miskenning van de ziektebeleving door de reguliere arts, veroorzaakt door gebrek aan tijd en aandacht, een belangrijk motief is voor de patiënt om op een alternatieve behandeling over te stappen. De alternatieve behandelaars maken gretig gebruik van dit argument om hun methoden bij de mensen aan te prijzen. In de artikelen van Van der Zouwe et al. (1994;300-6) en Wolffers et al. (1994;307-10) speelde ontevredenheid met de eigen arts slechts bij een minderheid van de geïnterviewde patiënten een rol (respectievelijk < 19&percnt; en 12&percnt;). Overwegingen die sterker speelden waren het geloof in de werking van de methode en de adviezen van vrienden en (of) familieleden. De opvatting dat ontevredenheid over kunde en zorg van de reguliere geneesheren bijdraagt aan de groei van de alternatieve behandelwijzen dreigt de reguliere arts op te zadelen met een schuldgevoel dat niet terecht is. Natuurlijk dient de reguliere arts tijd en aandacht te besteden aan de ziektebeleving van de patiënt, maar een wapen tegen alternatieve behandelwijzen is hiermee niet gegeven.

Dunning wijst op het bestaan van een aanzienlijke vervlechting van de alternatieve behandelwijzen met de reguliere geneeskunde. Hij laat na erop te wijzen dat dit een zeer ongewenste ontwikkeling is. Het is niet uitgesloten dat artsen alternatieve methoden gebruiken, omdat zij er zelf in geloven. Daarbij maken zij misschien niet altijd bewust, misbruik van het gezag dat zij aan hun opleiding en status ontlenen. Meestal zal een arts, en dat geldt vooral voor de huisarts, om opportunistische redenen de alternatieve behandelingen in zijn praktijk gaan toepassen, waarbij vrees om patiënten te verliezen en financiële motieven een rol spelen. Ook de veronderstelling dat patiënten beter af zijn bij de eigen arts kan meespelen. Dit alles doet niets af aan de noodzaak van een strikte scheiding tussen reguliere geneeskunde en alternatieve behandelwijzen. Wat wij als reguliere artsen slechts kunnen doen, is de patiënt duidelijk wijzen op de ineffectiviteit en de mogelijke gevaren van alternatieve behandelingen. Het besluit van een patiënt om desondanks een alternatieve behandelaar te raadplegen behoort tot zijn eigen vrijheid en verantwoordelijkheid. De hieraan verbonden kosten moeten daarbij gezien worden als uitvloeisel van een individuele geloofsovertuiging en kunnen dan ook niet voor rekening van de gemeenschap komen.

Amsterdam, maart 1994,

De door de beide collegae Koene voorgestane strikte scheiding tussen alternatieve en reguliere behandeling is alleen theoretisch denkbaar. In alle vormen van geneeskunde hebben patiënten en artsen irrationele en magische praktijken gezocht en toegepast. Wetenschappelijke toetsing doet daar soms wat aan af, vooral wanneer effectieve behandeling mogelijk is. Waar die ontbreekt, hoopt de patiënt op wonderen, wil hij zelf bijdragen aan zijn beterschap en zijn ziekte en behandeling niet passief ondergaan.

Dat de reguliere geneeskunde een tekort aan zorg biedt, is maar een van de verwijten en inderdaad niet het belangrijkste; wel wordt zo duidelijk gemaakt dat er voor dat patiëntenstreven te weinig begrip is.

In een nog niet geheel verdwenen, paternalistische praktijkbeoefening was de patiënt onwetend en onmondig; zijn behandelende arts zocht het beste voor hem en wist bovendien wat dat was. Die situatie is gelukkig aanzienlijk veranderd, maar dat betekent nu ook dat behalve de autoriteit van de rationele geneeskunde naar alternatieve geneeswijzen wordt gezocht, die door apotheker en huisarts vaak naast het reguliere assortiment worden aangeboden. Dat aanbod bij ernstige ziekten is mijns inziens het bieden van valse hoop, door degenen die beter moesten weten.

Daarbij heb ik allang berust in het feit dat we met aardstralen en radiogolven, met astrologie en ruimtevaart, met telepathie en telefoon moeten leven. De wereld is niet redelijk en ze slaapt, zoals Montaigne zegt, zachter op het kussen van onwetendheid. De patiënt die daarop rust zoekt, verwijt ik niets; de dokters zouden moeten weten dat dit placebo weinig hoop, troost en uitkomst brengt, zoals uit de becommentarieerde artikelen blijkt.

Den Haag, februari 1994,

Terecht is onlangs in dit als ‘regulier’ bekend staande tijdschrift aandacht besteed aan het onderwerp alternatieve behandelwijzen. Zoals Wolffers et al. stellen ‘zien de meeste artsen in Nederland het belang van een gecoördineerde aanpak, waarin verschillende behandelwijzen naast elkaar een bijdrage leveren’ (1994;307-10).

Het moet daarom als een gemiste kans worden beschouwd dat de redactie van dit tijdschrift zich er niet toe heeft kunnen zetten een serieuze beschouwing te wijden aan het in 1993 gepubliceerde advies van de Gezondheidsraad Alternatieve behandelwijzen en wetenschappelijk onderzoek.1In plaats daarvan stelt Dunning in zijn commentaar bij de geplaatste serie artikelen dat ‘die berg (namelijk het advies van de Gezondheidsraad) één muisje heeft gebaard’ (1994;284-6). De 23 aanbevelingen van de Gezondheidsraad-commissie doen echter eerder de geboorte van een meerling vermoeden. Ze betreffen niet alleen het wetenschappelijk onderzoek en de daaraan te stellen eisen, maar ook communicatie, onderwijs, voorlichting, registratie, kwaliteitscontrole op alternatieve geneesmiddelen en coördinatie van de verschillende activiteiten. Centraal staat in deze aanbevelingen de noodzaak van communicatie tussen regulier en alternatief werkzame artsen, zowel bij de patiëntenzorg als bij het wetenschappelijk onderzoek.

De commissie die het advies heeft opgesteld, is bij haar serieuze pogingen iets te doorgronden van het hoe en waarom van de alternatieve benadering steeds meer doordrongen van de rol van de patiënt zèlf bij ziekte, gezondheid en ‘genezen’ (dat laatste wordt door de commissie dan ook omschreven als ‘de innerlijke actiebereidheid van de patiënt op geleide waarvan het geneesproces in gang wordt gezet, dan wel wordt bevorderd, zodat herstel kan optreden’), van de invloed die behandelaar en behandelsetting hierop kunnen uitoefenen en van het belang van de interactie tussen patiënt en behandelaar. Het is deze complexe interactie die teweeg kan brengen wat de commissie aanduidt als het placebofenomeen, een fenomeen dat zij zich voorstelt als opgebouwd uit placebo-actie (input), placeboreactie (fysiologische interface) en placebo-effect (de ‘total outcome’ van de behandeling). Het is naar dit fenomeen dat de commissie, inderdaad als ‘eerste wens’, onderzoek op fundamenteel niveau aanbeveelt.

Dat enigerlei onderzoek ‘opnieuw en beter zou kunnen worden gedaan’ wordt in het advies niet beweerd. Wel wordt gewezen op de feilen die kleven aan veel patiëntgebonden onderzoek met placebocontrole, waarbij wordt voorbijgegaan aan de vaak doorslaggevende rol van de behandelaar zelf in het bij de patiënt bereikte behandelresultaat en aan de invloed van de door ‘informed consent’-procedures bij deze gezaaide twijfels. De vice-voorzitter van de Gezondheidsraad wijst dan ook in de brief waarmee zij het advies aan de bewindslieden aanbiedt – en die voorin het advies is gepubliceerd – op het grote belang van het advies Alternatieve behandelwijzen en wetenschappelijk onderzoek voor àlle (regulier èn alternatief) patiëntgebonden onderzoek.

Nog één opmerking. Dunning schrijft: ‘Hoewel weinigen naar hun vakantiebestemming willen vliegen met een paranormaal begaafde maar niet gebrevetteerde piloot of hun geld laten beleggen door een helderziende, drijven hoop en vrees vele mensen naar irrationeel gedrag en magische verwachtingen voor lijf en ziel’. Wij vinden deze uitlating onjuist en misleidend: onjuist omdat hoop inderdáád (soms) doet leven en het – zoals hiervoor aangeduid – gaat om de interactie tussen behandelaar en patiënt die deze hoop – en daarmee het ‘genezen’ – kan stimuleren, misleidend omdat snelle lezers niet doorzien dat het gaat om de eigen actie van de patiënt tegenover het passief ondergaan van enigerlei vorm van transport en daarmee (bewust) ‘op het verkeerde been’ worden gezet.