Over ziekten en zieken - wetenschappelijke en alternatieve geneeskunde

Hoogmade, september 2003,

De collegae Rooijmans en Walvoort tonen begrip (en soms meer dan dat) in hun artikel (2003:1717-20) voor alternatieve geneeswijzen en beknorren de rechttoe-rechtaan werkende geneeskundigen en anderen die rationeel te werk gaan en zonder omhaal waarschuwen voor kwakzalvers. In het bijzonder geldt dit voor de schrijvers van twee artikelen in datzelfde nummer, te weten collega Renckens (2003:1749-52) en wetenschapsjournalist Meulenberg (2003:1752-5).

Naar mijn mening stellen Rooijmans en Walvoort zich op een ‘ietsistisch’ standpunt, dat wil zeggen dat er misschien wel ‘iets’ te zeggen is voor alternatieve geneeskunde; dat is gevaarlijk voor de patiënt, voor onze geneeskunde en voor onze studenten. Zij gaan voorbij aan de mogelijkheden van de palliatieve zorg en doen de vele artsen die de patiënt bijstaan in zijn lijden en soms ook in zijn wanhoop, tekort. Deze artsen spiegelen echter geen genezing voor, zoals zovele alternatieve artsen – genezing die vaak onbereikbaar is. Zij liegen niet en zij hangen geen pseudo-geleerde nonsens op, maar steunen de patiënt op een reële wijze en maken het deze mogelijk het leven zo goed mogelijk te dragen.

Als medisch adviseur van een rechtsbijstandverzekering en tot voor kort als getuige-deskundige, word ik geregeld met alternatieve geneeswijzen geconfronteerd. Zo heb ik met bijna alle door Renckens genoemde alternatieve geneeskundigen te maken gehad en ik kan de auteurs verzekeren dat de door deze mensen aangebrachte schade buitengewoon groot kan zijn. Niet alleen op het financiële vlak (de alternatieve geneeskunde is geen liefdadigheid), maar vooral ook door zieken een goede geneeskundige behandeling te onthouden, waardoor soms onherstelbare schade wordt aangericht. Alternatieve geneeskunde kan wel degelijk schaden, ook al is zij niet werkzaam.

Deze vorm van ‘geneeskunde’ is alleen geschikt en onschadelijk voor ingebeelde ziekten, maar er is geen plaats voor binnen de geneeskunde zoals wij die beoefenen.

Oosterbeek, september 2003,

Rooijmans en Walvoort identificeren in hun overigens behartenswaardige artikel wat al te gemakkelijk de conventionele geneeskunde als wetenschappelijk gefundeerd en de niet-conventionele geneeskunde als wetenschappelijk ongefundeerd (2003:1717-20).

Ook in de niet-conventionele geneeskunde wordt er gewerkt aan toetsbare hypothesen. Voor de werkzaamheid van homeopathische behandelingen werd in 1991 het door de reguliere wetenschappers geëiste bewijs geleverd met de meta-analyse van Kleijnen et al.1 Linde et al. hadden in 1997 vergelijkbare resultaten.2 Voor meer onderzoek werd gepleit en inderdaad, het werkingsmechanisme verdient nog opheldering. Inmiddels is de biologische werkzaamheid van hoge verdunningen in laboratoriumsituaties meermalen aangetoond.3 4 Herhalingen van deze onderzoeken in plaats van vooringenomen stellingen zullen voor bevestiging of verwerping van deze resultaten moeten zorgen.

De meeste conventionele behandelingen zijn niet of onvoldoende getoetst door onderzoek. De conclusie uit een rapport uit 1994 van het Amerikaanse congres luidt: ‘Ongeveer 10-20% van medische verrichtingen is ooit formeel geëvalueerd voor veiligheid en werkzaamheid, de meeste medische interventies ondergaan nooit evaluatie met gerandomiseerde klinische trials en veel medische innovaties worden niet onderworpen aan een gereguleerde beoordeling van hun bewijs van effectiviteit’.5 Dit percentage zal sinds 1994 niet spectaculair gestegen zijn.

De schrijvers stellen: ‘De werkzaamheid van wetenschappelijk gefundeerde geneeskunde is aangetoond door onderzoek’. Deze waarheid als een koe geldt evenzeer voor conventionele als voor niet-conventionele geneeskunde. Het per definitie gelijkstellen van ‘de’ niet-conventionele (alternatieve) geneeskunde met niet wetenschappelijk bewezen is net zo misleidend als het gelijkstellen van ‘de’ reguliere geneeskunde met wél wetenschappelijk bewezen.

Lochem, september 2003,

In hun commentaar over de alternatieve geneeskunde geven Rooijmans en Walvoort een halfslachtige verdediging van de reguliere geneeskunde, om vervolgens tot een halfslachtige afwijzing van de alternatieve geneeskunde te komen, met de pretentie oog te hebben voor wat ‘patiënten ertoe brengt hun heil te zoeken bij alternatieve genezers’, zonder dat nader te adstrueren (2003:1717-20).

Hun argument voor scepsis met betrekking tot de reguliere geneeskunde is dat de grens tussen wetenschappelijke en alternatieve geneeskunde niet scherp is te trekken, waarbij zij zich voornamelijk beperken tot de therapie in de geneeskunde. Juist daar is echter een scheidslijn te trekken tussen gevalideerde en niet-gevalideerde therapieën. Dat ook de reguliere artsen niet-gevalideerde therapieën toepassen, maakt hen niet tot alternatieve artsen. Van belang is de wetenschappelijke instelling en de bereidheid zich onder het juk van de wetenschap te stellen zodra resultaten beschikbaar komen.

Vervolgens schrijven zij aan de alternatieve geneeskunde een ‘ander denkkader’ toe ‘waarin de nadruk ligt op het beleid bij de afzonderlijke patiënt met diens individuele eigenaardigheden’. Hierbij negeren zij dat dit andere denkkader – dat veelal in enkele regels te beschrijven is – resulteert in het voorschrijven van uniforme therapieën voor de meest diverse ziekten en kwalen.

Een en ander resulteert in een wonderlijke analogie: omdat wij cliniclowns toelaten op onze oncologieafdelingen, is Nederlandse Kankerbestrijding/Koningin Wilhelmina Fonds gerechtigd om folders over alternatieve kankertherapieën te verspreiden.

Er is een oud onderscheid tussen geneeskunde en geneeskunst, het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en de Maatschappij der Geneeskunst. Het is het onderscheid tussen weten en waarden. De kunst der waarden bedrijven wij in onze spreek- en behandelkamers, bij het licht van het weten, al is dit soms schemerlicht. Deze kunst leidt soms tot genezen, vaak tot verlichten, altijd tot troosten, maar niet tot alternatieve geneeswijzen.

Zeist, september 2003,

Rooijmans en Walvoort stellen onder andere dat de wetenschappelijke benadering van de geneeskunde overmoedig dreigt te worden (2003:1717-20).

Ik denk dat elke huisarts en de meeste specialisten dagelijks de beperkingen van de geneeskunde ervaren en dat juist de wetenschappelijk ingestelde arts sceptisch staat tegenover wat vandaag gangbaar is, omdat het morgen achterhaald kan zijn, nota bene juist door wetenschappelijk onderzoek. Ik vind het eerder overmoedig dat alternatieve benaderingen vastliggen en niet getoetst hoeven te worden. Bovendien hebben ze vaak de pretentie zieken te genezen waar het niet mogelijk is, terwijl de reguliere benadering die pretentie allang niet meer heeft.

De auteurs schrijven dat de huidige wetenschapsopvatting tekortschiet bij de uitbehandelde kankerpatiënt. Dat wetenschap tekortschiet, wil niet zeggen dat de reguliere geneeskunde ophoudt te bestaan. Dit is een moment waarop de arts (vaak de huisarts) juist geneeskunst bedrijft, waarbij de op de mens toegesneden zorg inderdaad meer kunst is dan wetenschap. Om mensen te horen in hun noden en pijn is geen wetenschappelijke benadering nodig (behoudens voor palliatie) en hoef je ook geen alternatieve genezer te zijn, maar wel een invoelend mens en arts.

Bovenal blijven eerlijkheid en openheid geboden over de opties die er zijn en moet niet de schijn worden opgehouden dat alles zo maakbaar is dat genezing ergens toch wel te halen is. Omdat de uitbehandelde ‘patiënt’ kwetsbaar en suggestibel is, is deze gebaat bij bescherming tegen mooie verhalen over het alternatieve circuit.

Mijns inziens zijn er namelijk niet alleen financiële redenen om terughoudend te zijn met alternatieve geneeswijzen. De terminale patiënt is vaak zo moe dat hij of zij maar enkele uren per dag goed kan functioneren. Deze schaarse tijd en energie worden vaak gebruikt met vermoeiende bezoeken aan alternatieve genezers, maar ze kunnen beter besteed worden aan contact met familie en vrienden, doorbladeren van fotoboeken of door met een dierbare te zitten in het laatste zonnetje.

Verder vind ik de eenzaamheid schadelijk waarin men terecht kan komen doordat het bij alternatieve benaderingen meestal obligaat is om positief te denken, waardoor angsten en zorgen minder aan bod komen. Ook kan er schuldgevoel ontstaan vanwege de veel gehuldigde alternatieve opvatting dat ziekte komt door ‘verkeerd in het leven staan’.

Naar mijn mening moeten artsen beter leren omgaan met machteloosheid. Het lijkt onbespreekbaar dat alle geneeskunde een keer ophoudt en dat iemand overlijdt aan een uitgezaaide tumor. De arts die zich ‘bekwaamt’ (zoals Rooijmans en Walvoort dat noemen) in alternatieve geneeskunde probeert volgens mij zijn eigen machteloosheid te ontkennen door valse hoop te geven. Hierdoor wordt de rouwverwerking bij de patiënt uitgesteld, terwijl er vaak zo weinig tijd over is.

Ik draag artsen een warm hart toe die patiënten beschermen tegen de waan van de dag, juist als zij ziek en kwetsbaar zijn. Artsen die hun werkwijze kritisch toetsen en zo nodig herzien, bij wie een beroep gedaan kan worden op hun expertise en die existentiële noden bij hun patiënten niet uit de weg gaan. Ik denk dat alternatieve geneeswijzen hierbij belemmerend werken en vaak schadelijk zijn.

Amsterdam, september 2003,

In zijn artikel stelt collega Renckens een ernstig probleem aan de orde, namelijk dat van artsen die kwakzalverspraktijken bedrijven, in één geval met dodelijke afloop (2003:1749-52). Tevens wijst hij op de nalatigheid van de wetenschappelijke verenigingen die deze personen niet terechtwijzen of royeren. Het zelfreinigende vermogen van de wetenschappelijk geneeskunde schiet hier duidelijk tekort. De gevallen die Renckens beschrijft, zijn voldoende om elke arts het schaamrood naar de kaken te jagen. Dit zijn geen kruidenvrouwtjes of wichelroedelopers, waarover men nog geamuseerd de schouders zou kunnen ophalen, maar afgestudeerde artsen die het spoor volledig bijster zijn geraakt.

Men zou verwachten dat het Tijdschrift in een commentaar de lezers zou wijzen op de ernst van het probleem dat Renckens aan de orde stelt, namelijk kwakzalverij door artsen. In plaats daarvan komen Rooijmans en Walvoort (2003:1717-20) met een halfzachte apologie voor de zogenoemde ‘alternatieve geneeskunde’, met als voornaamste argument dat dokters vaak te weinig compassie hebben met ongeneeslijk zieken. Wanneer de wetenschappelijke geneeskunde machteloos staat, zo luidt hun betoog, schieten veel artsen tekort in het begeleiden van hun patiënten. Zonder onderbouwing stellen de auteurs dat de ‘alternatieve’ geneeskunde deze taak beter zou uitoefenen, en daarom mild beoordeeld moet worden in plaats van bestreden. Het bieden van valse hoop beschouwen Rooijmans en Walvoort blijkbaar als een acceptabele vorm van medische begeleiding. Dit wordt verpakt in een relativerende wetenschapsfilosofie, waaruit ook nog eens onvoldoende begrip blijkt van de wetenschappelijke methode.

Om te beginnen noemen zij ‘gecontroleerd onderzoek [. . .] de panacee voor al onze medische problemen’ (bl. 1718, links onder), om iets verderop een probleem te schetsen waarvoor deze benadering niet kan werken: ‘wat is de beste behandeling voor de uitbehandelde kankerpatiënt die ik nu in mijn spreekkamer heb?’ De vooringenomenheid van de auteurs blijkt duidelijk uit deze innerlijk tegenstrijdige zin. Voor een uitbehandelde patiënt is er per definitie geen behandeling, ook geen ‘alternatieve’. Vermoedelijk wordt hier dus bedoeld begeleiding, in plaats van behandeling. Over de kwaliteit van begeleiding en palliatieve zorg voor onbehandelbare patiënten is echter wel degelijk wetenschappelijk onderzoek mogelijk, zowel in de vorm van gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek,1 2 als met behulp van andere methoden.3

Iets verder wordt het nog erger: ‘Alle terminale patiënten zijn verschillend [. . .] Door die verschillen zal er nooit gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek kunnen worden gedaan [. . .]’. Dit argument (alle patiënten zijn verschillend) wordt al decennia lang aangevoerd door collega's die het wezen van gerandomiseerd onderzoek niet begrijpen. Juist omdát alle patiënten verschillend zijn, is gerandomiseerd onderzoek vaak de enige manier om de werkzaamheid van een behandeling aan te tonen. Als alle patiënten identiek zouden zijn, zou een succesvolle behandeling bij één patiënt voldoende zijn om de effectiviteit van een therapie te bewijzen.

Gerandomiseerd onderzoek naar de beste begeleiding van ongeneeslijke patiënten is dus wel degelijk mogelijk. Het is echter lang niet altijd nodig. Veel aspecten van de arts-patiëntrelatie, ook bij terminale patiënten, zijn te herleiden tot normale omgangsvormen. Dat hierbij veel artsen fouten maken, lijdt geen twijfel, maar dat is geen reden om de ‘alternatieve geneeskunde’ op dit moeilijke en belangrijke terrein toe te laten. Sterker nog, wij achten het bij uitstek een taak van artsen om kwetsbare patiënten in een hopeloze toestand te waarschuwen voor de vele kwakzalvers die klaar staan met hun waardeloze behandelingen en valse hoop.

Niet alleen de overheid, maar ook de wetenschappelijke verenigingen nemen een halfslachtige houding aan tegenover kwakzalverij, zoals Renckens aantoonde. Het is dan ook zeer te betreuren dat ook de redactie van het Tijdschrift door het commentaar van Rooijmans en Walvoort bijdraagt aan een relativerende houding tegenover deze pseudo-geneeskunde.