Samenvatting
Okselkliertoilet wordt bij patiënten die geopereerd worden wegens mammacarcinoom uitgevoerd om het tumorstadium te bepalen en om regionale tumorcontrole te verkrijgen. In recente literatuur wordt onder andere gewezen op het bestaan van pijnklachten en gevoelsstoornissen in oksel en arm ten gevolge van een beschadiging van de N. intercostobrachialis.
In het Academisch Ziekenhuis te Utrecht wordt wegens mammacarcinoom altijd een radicaal okselkliertoilet uitgevoerd, dat wil zeggen van het laagste niveau tot en met de okseltop, met doorsnijden van de Nn. intercostobrachiales. Om de hiermee gepaard gaande morbiditeit te evalueren werden alle 103 patiënten benaderd die in de periode januari 1987-december 1989 een okselkliertoilet ondergingen wegens een mammacarcinoom. Uiteindelijk werden 71 vrouwen (met 75 okselkliertoiletten) geïnterviewd en poliklinisch onderzocht. In vrijwel alle gevallen waren sensibiliteitsstoornissen aanwezig. Pijnklachten in de arm en oksel bestonden bij 23 patiënten (26 zijden; 35). Een derde van hen had een pijnscore van 5 of hoger, hetgeen betekent dat zij matige tot ernstige pijnklachten hebben. Een seroom trad 21 maal op en lymfoedeem ook 21 maal; dit laatste was 14 maal gering en 7 maal matig. Bij 6 schouders was de abductie beperkt tot 90°. De verschillende klachten werden door 48 patiënten als niet-invaliderend ervaren, 13 patiënten voelden zich in geringe mate geïnvalideerd en 10 patiënten matig.
Omdat op dit moment een goed alternatief voor het okselkliertoilet niet voorhanden is, kan dit als stadiëringsmethode nog niet achterwege gelaten worden. Daarbij moet gepoogd worden 1 of 2 van de intercostobrachiale zenuwen tijdens de operatie te sparen, daar uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat-het doorsnijden van deze zenuwen kan leiden tot vervelende sensibiliteitsstoornissen en matige tot ernstige pijnklachten.
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Leiden, december 1993,
In het artikel van Van Dam et al. worden na okselkliertoilet aanwezige pijnklachten en neurologische stoornissen toegeschreven aan het doorsnijden van de Nn. intercostobrachiales (1993;2395-8). Het doorsnijden van deze zenuwen is een veel genoemde en frequente oorzaak van pijnklachten rond de oksel. Volgens de literatuur kunnen deze klachten ook gezien worden als spondylogene pijn door postoperatieve asymmetrie, voorbijgaande neuritis, zenuw-‘entrapment’ door uitgebreid lymfoedeem,1 periostbeschadiging door radiotherapie (cumulatieve dosis > 50 Gy) en plexopathie ten gevolge van bestraling of nieuwvorming.2 Voorts kunnen waarschijnlijk ook chemotherapie (taxol, tamoxifen en vincristine), preoperatieve pijn,3 chronische schouderklachten, diabetische (poly)neuropathie,4 postherpetische neuralgie en psychosociale aspecten van invloed zijn.
Wel kenmerkend voor het doorsnijden van de N. intercostobrachialis is de ipsilaterale verminderde tot afwezige sensibiliteit in de achterplooi van de oksel en de dorsomediale zijde van de bovenarm. Deze hyposensibiliteit en de paresthesieën (tintelingen) verdwijnen vaak in de eerste 3 jaar na de operatie.5 Ter hoogte van de 2e en (of) 3e intercostale ruimte rond de voorste axillairlijn kunnen neuromen ontstaan op de plaats waar de Nn. intercostobrachiales gekliefd zijn. Deze presenteren zich als drukpijnlijke plekjes of bobbeltjes, die soms ook scherpe uitstralende pijn in het innervatiegebied van de Nn. intercostobrachiales kunnen uitlokken (positieve Tinel-reactie).6 Bij vervormde centrale modulatie als gevolg van beschadiging van de Nn. intercostobrachiales is er sprake van een neuropathie,7 met anaesthesia dolorosa, hyperpathie en (of) allodynie in (soms ook rond) het innervatiegebied van deze zenuwen. Differentiatie van deze verschillende gevolgen van Nn. intercostobrachiales-schade is belangrijk daar verminderde sensibiliteit dan wel drukpijn zonder uitstraling in het algemeen veel gemakkelijker geaccepteerd wordt dan neuropathische pijn in dit gebied.
Graag zouden wij vernemen of bij de beschreven patiënten, 15-66 maanden na de operatie, een specifiek onderzoek naar neuroomvorming in de intercostale ruimten op drukpijn is verricht. Voorts zijn wij benieuwd of gekeken is of er een samenhang bestond tussen ernst, duur en vorm van pijnpresentaties. Bij onderzoek van een groep vrouwen die geopereerd zijn voor borstkanker blijkt in de tijd grote variatie in de pijnklachten voor te komen.3 Uit onderzoek elders kwam een samenhang tussen hinder en invaliditeit enerzijds en pijn anderzijds naar voren,8 hing in het Utrechtse onderzoek invaliditeit ook vooral met pijn samen?
Ten slotte zijn wij geïnteresseerd in de ervaringen van de auteurs met het resultaat van het sparen van de meest craniale van de Nn. intercostobrachiales. Als gevolg van de variabiliteit van deze zenuwen voor wat betreft aantal, ruggemergniveau en plexusvorming met de N. cutaneus brachii medialis,910 is de meeste craniale N. intercostobrachialis niet altijd de dikste van de groep, wat implicaties zou kunnen hebben voor de mate van preventie van pijnsyndromen van de Nn. intercostobrachiales.
Ganel A, Engel J, Sela M, Brookes M. Nerve entrapment associated with post-mastectomy lymphedema. Cancer 1979; 44: 2254-9.
Kori SH, Foley KM, Posner JB. Brachial plexus lesions in patients with cancer: 100 cases. Neurology 1981; 31: 45-50.
Kroner K, Knudsen UB, Lundby L, Hvid H. Long-term phantom breast syndrome after mastectomy. Clin J Pain 1992; 8: 346-50.
Ziegler D, Mayer P, Mühlen H, Gries FA. The natural history of somatosensory and autonomic nerve dysfunction in relation to glycaemic control during the first 5 years after diagnosis of type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1991; 34: 822-9.
Karydas I, Fentiman IS, Habib F, Hayward JL. Sensory changes after treatment of operable breast cancer. Breast Cancer Res Treat 1986; 8: 55-9.
Bratschi HU, Haller U. Die Bedeutung des Nervus intercostobrachialis bei der axillaren Lymphonodektomie. Geburtshilfe Frauenheilkd 1990; 50: 689-93.
Dellemijn PLI, Vecht ChJ. Neuropathische pijn; oorzaken en behandeling. [LITREF JAARGANG="1992" PAGINA="136-8"]Ned Tijdschr Geneeskd 1992: 136: 819-22.[/LITREF]
Swedborg I, Borg G, Sarnelid M. Somatic sensation and discomfort in the arm of postmastectomy patients. Scand J Rehabil Med 1981; 13: 23-9.
Temple WJ, Ketcham AS. Preservation of the intercostobrachial nerve during axillary dissection for breast cancer. Am J Surg 1985; 150: 585-8.
Bissi A, Milanesi S, Romano F. La conservazione del nervo intercostobrachiale negli interventi di linfoadenectomia ascellare. Quad Anat Pract 1979; 35: 275-302.
(Geen onderwerp)
Utrecht, december 1993,
Wij danken de collegae Keijer, Vielvoye-Kerkmeer en Welvaart voor hun aanvulling op ons artikel.
Wij hebben geen specifiek onderzoek gedaan naar neuroomvorming in de intercostale ruimten. Het is ook onze indruk dat de pijnklachten afnemen naarmate de operatie langer geleden plaatsgevonden heeft. Om verschillende redenen zijn wij er bij ons onderzoek niet in geslaagd dat aan te tonen. Evenmin kunnen wij bevestigen dat bij onze patiënten invaliditeit vooral met pijn samenhing.
Onze aanbeveling de meest craniale van de Nn. intercostobrachiales te sparen is vooral een praktische: deze overbrugt het kortste traject en is daarom het makkelijkst te sparen. Over enige tijd hopen wij verslag te doen van de resultaten van het sparen van de Nn. intercostobrachiales.