Periodiek onderzoek van families met een erfelijke predispositie voor mammacarcinoom

Maastricht, november 1993,

De beschouwing van Vasen en Devilee is van groot belang (1993;2350-4). Terecht wijzen de auteurs erop dat voorspellend DNA-onderzoek naar erfelijke vormen van borstkanker ethische vragen kan oproepen. Ten behoeve van de ethische discussie wil ik dit graag concretiseren aan de hand van de volgende aspecten.

Ten eerste: tussen de diverse vormen van erfelijke borstkanker bestaan in moreel opzicht relevante verschillen die vermoedelijk nopen tot uiteenlopende richtlijnen voor predictief genetisch testen. Een speciale plaats wordt ingenomen door het (zeldzame) Li-Fraumeni-syndroom, aangezien de arts de drager eigenlijk niets te bieden heeft.1 Hier lijkt grote terughoudendheid aangewezen, zeker met betrekking tot het testen van kinderen.

Ten tweede: de ervaring wijst inmiddels uit dat de mogelijkheid van presymptomatische diagnostiek tot spanningen en conflicten tussen verwanten kan leiden. Zo komt het voor dat een persoon met een kans van 50% op dragerschap van een predispositie voor mamma-/ovariumcarcinoom niet wil weten of hij/zij drager is, terwijl een of meer van de kinderen willen weten waar zij aan toe zijn.2 Het is voor mij nog de vraag in hoeverre de richtlijnen rond presymptomatische diagnostiek van de ziekte van Huntington hulp kunnen bieden bij de oplossing van dergelijke dilemma's. Een creatieve vertaling van deze richtlijnen zet waarschijnlijk meer zoden aan de dijk dan simpel kopieerwerk.

Ten derde: onder het kopje ‘screening’ bespreken de auteurs uitsluitend onderzoek binnen risicofamilies (‘retrospectieve’ screening). Nu echter de isolering van het BRCA1-gen imminent lijkt en verwacht wordt dat de belangrijkste genmutaties die predisponeren voor mamma-/ovariumcarcinoom worden opgespoord, is het, gezien de schatting dat 1 op de 200-400 vrouwen drager is van een mutatie in dit gen, de hoogste tijd voor een verbreding van de discussie. Daarbij zouden ook de ethische pro's en contra's van dergelijk genetisch bevolkingsonderzoek aan de orde moeten komen (‘prospectieve’ screening).3 Dergelijk onderzoek zou in ons land in ieder geval vergunningsplichtig zijn. Is grootschalig presymptomatisch DNA-onderzoek een voorbeeld van de nieuwe weg die, volgens een recent redactioneel commentaar in The Lancet, moet worden ingeslagen in de strijd tegen borstkanker?4 Of is deze strategie onwenselijk, bijvoorbeeld omdat daarbij het gevaar bestaat dat niet langer kan worden voldaan aan de stringente zorgvuldigheidsvoorwaarden die tot nu toe in acht worden genomen met betrekking tot dit type onderzoek binnen families?

Deze en andere vragen vergen een interdisciplinaire discussie, waarin de nieuwe diagnostische en prognostische mogelijkheden met betrekking tot de medische genetica van kanker op hun juiste waarde worden geschat. Tegen deze achtergrond zou ik de medische ethiek willen toevoegen aan de door de auteurs genoemde velden van toekomstig onderzoek.

Leiden, december 1993,

Terecht geeft De Wert aan dat de verschillende vormen van erfelijk mammacarcinoom verschillende ethische vragen kunnen oproepen en derhalve ieder een specifieke aanpak vereisen. Als voorbeeld noemt hij het Li-Fraumeni-syndroom. Bij dit syndroom komen vooral mammacarcinoom en sarcoom voor, maar ook andere tumoren, zoals hersentumoren en bijnierschorscarcinoom. De mogelijkheden van vroege opsporing van met name sarcomen en hersentumoren zijn zeer beperkt. Daarom zijn wij het met hem eens dat het vaststellen van gen-dragerschap bij leden van belaste families weinig therapeutisch voordeel biedt. Hoewel wij menen dat daarom terughoudendheid ten aanzien van DNA-onderzoek in deze families op zijn plaats is, is het toch niet uitgesloten dat de betrokken personen daar zelf anders over denken. De ervaringen met DNA-onderzoek in families met de ziekte van Huntington hebben geleerd dat een aanzienlijk aantal personen uit deze families van de mogelijkheid van DNA-onderzoek gebruik maakte ondanks het feit dat de uitslag voor hen geen therapeutische consequenties had.1

Voorts noemt De Wert de mogelijkheid dat presymtomatische DNA-diagnostiek tot conflicten tussen verwanten leidt. Hij geeft als voorbeeld de situatie dat een vrouw uit een familie met mamma-/ovariumcarcinoom niet wil weten of zij drager is, terwijl een of meer kinderen daar wel over geïnformeerd willen worden. Wanneer immers bij een van de kinderen dragerschap wordt vastgesteld, kan de ouder ongewild te weten komen dat zij ook gendrager is. De vraag is wiens recht prevaleert. Het feit dat er wat deze aandoening betreft mogelijkheden zijn voor vroege opsporing en behandeling zal voor de medicus de doorslag kunnen geven om het recht van de kinderen te laten prevaleren.

Ten slotte wijst De Wert erop dat, gezien de verwachtingen dat het BRCA1-gen binnenkort geïsoleerd zal worden, genetisch bevolkingsonderzoek tot de mogelijkheden zal behoren. Informatie over de vaak verregaande consequenties van dragerschap (jaarlijkse mammografieën en eventueel profylactische bilaterale mastectomie) alsmede informatie over de kans op dragerschap zal waarschijnlijk in de toekomst bepalend zijn bij de beslissing van een vrouw om aan dergelijk onderzoek deel te nemen. Het is belangrijk om vast te stellen dat uit de eerste ervaringen van DNA-onderzoek in families blijkt dat de meerderheid van de vrouwen ondanks de ingrijpende consequenties van dragerschap de uitslag van de test wilde weten.

Omdat in Nederland het risico van een vrouw om mammacarcinoom te krijgen circa 8% is en het BRCA1-gen verantwoordelijk is voor 2,5% van alle gevallen van mammacarcinoom, bedraagt het risico van dragerschap in de algemene bevolking 0,2%. Dit risico zal toenemen naarmate er meer gevallen van borstkanker in een familie voorkomen. Vanuit het oogpunt van kostenbesparing heeft het daarom de voorkeur om bij het beschikbaar komen van een DNA-test dit onderzoek te beperken tot de belaste families. In het geval dat een goedkope test ter beschikking komt, behoort ook onderzoek op grotere schaal tot de mogelijkheden. Gezien de genoemde verregaande gevolgen van gendragerschap heeft voorzichtig informeren van de doelgroep over de mogelijkheden van genetisch onderzoek, bijvoorbeeld via de bestaande algemene folders over kanker, verreweg de voorkeur boven de directe persoonlijke benadering die gebruikelijk is bij het huidige bevolkingsonderzoek naar mammacarcinoom.

Vanwege genoemde problematiek en andere moeilijk te voorziene gevolgen van DNA-onderzoek zijn wij het met De Wert eens dat een brede maatschappelijke discussie de hoogste prioriteit heeft.