Een verpleegkundige met een hernia nuclei pulposi

Enschede, oktober 1993,

In een recente klinische les (1993;2121-4) bespreken collega Groen et al. de arbeidsgeneeskundige problemen van verpleegkundigen met een hernia nuclei pulposi (HNP). De voor deze kleine groep geformuleerde adviezen gelden in feite voor alle patiënten met lage rugklachten.1 Aan primaire preventie, diagnostiek en therapie besteden de auteurs minder aandacht, daar hun boodschap vooral secundaire preventie betreft. Toch menen wij dat de beschreven initiële medische begeleiding van de HNP-patiënt enige toevoeging en wellicht correctie behoeft.

De therapie voor een HNP bestaat in eerste instantie uit absolute bedrust. Na falen van conservatieve behandeling kan een operatie worden overwogen.12 Bij patiënt A werd, wellicht vanwege de motorische uitval, primair gekozen voor een operatie, die echter niet op korte termijn kon worden uitgevoerd. Dit was reden te meer voor een bedrustkuur op dat moment. Het belang voor het verdere beleid van progressieve paresen of compressie van de cauda equina onderstrepend, merken wij op dat paresen niet per se een indicatie tot operatie vormen.3 Ten slotte staat de reden tot omscholing bij patiënt A in belangrijke mate los van zijn HNP-probleem.

De primaire èn secundaire preventie van de volksziekte HNP bestaat uit ‘rugscholing’, onafhankelijk van het beroep van de patiënt. Opstaan en zitten, bukken en tillen doen wij allen. Bij patiënten met een rugbelastend beroep, zoals de beschreven verpleegkundigen, zal de begeleiding door de behandelend arts en de bedrijfsarts vanzelfsprekend stringenter moeten zijn, juist met het oog op de soms ingrijpende consequenties. In dit verband vragen wij ons af of ‘de begeleiding gericht kan zijn op hervatting van werkzaamheden, ongeacht de zwaarte van het werk’. Onze ervaring, gesteund door literatuurgegevens, wijst anders uit.2

Optimistischer zijn wij over de snelheid waarmee juist nietrugbelastend werk hervat zou kunnen worden. Hier is onze ervaring dat patiënten soms onnodig lang uit het arbeidsproces worden geweerd. Bij patiënte C is onduidelijk waarom persisterende sensibiliteitsstoornissen haar verhinderen het werk te hervatten. Verminderd gevoel na een HNP(-operatie) is hinderlijk, maar weinig invaliderend en zonder prognostische betekenis. Het caudasyndroom bij deze patiënte is overigens een zeldzame operatiecomplicatie en is niet bepalend voor het beleid bij HNP-patiënten.

Wij kunnen ons voorstellen dat de behandelend arts zich bij te verrichten aanvullende diagnostiek bij een patiënt met een radiculair syndroom laat sturen door de ernst van de symptomen. Tocht is er bij een patiënt die (in eerste instantie) conservatief wordt behandeld geen indicatie voor caudografie, CT- of MRI-scan, noch voor elektromyografie.

Er zijn dus kanttekeningen te plaatsten bij de wijze waarop de besproken patiënten in eerste instantie zijn behandeld en bij de mate waarin zij representatief zijn voor de HNP-patiënt. Dit laat onverlet dat de arbeidsbegeleiding van een HNP-patiënt, zowel in een vroege als in een late fase, van groot belang is. Deze conclusie uit de klinische les onderschrijven wij dan ook van harte.

Amsterdam, november 1993,

Wij danken collegae Nihom en Van Leeuwen voor hun ondersteuning van de aanpak van werkhervattingsproblemen bij patiënten met een HNP en hun aanvullingen wat betreft het therapeutisch beleid. De casussen geven hun aanleiding tot, ook onzes inziens terechte, opmerkingen over het gevolgde therapeutische beleid. Dat beleid is echter door een bedrijfsarts slechts marginaal te beïnvloeden. De bedrijfsarts krijgt immers niet alleen te maken met een patiënt met klachten, maar ook met het therapeutische beleid dat door de curatieve sector is bepaald. Het ging ons in deze klinische les ook niet om het therapeutische beleid, maar om de consequenties van ziekte en therapie voor werkhervatting. Het is de vraag of een ander therapeutisch beleid de problemen met het werk van patiënt A wezenlijk veranderd zou hebben.

Wij zijn het niet eens met de opmerking dat ‘de primaire èn secundaire preventie van de volksziekte HNP bestaat uit “rugscholing”’. Wij hebben erop gewezen dat in de literatuur eigenlijk alleen van trillingen aangetoond is dat ze in verband staan met het optreden van een HNP. Er is ons geen onderzoek bekend dat aantoont dat rugscholing een HNP voorkòmt. Wat betreft secundaire preventie vinden wij wel dat bij patiënten met een HNP voorlichting en advies, bijvoorbeeld in de vorm van een rugschool, een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan het voorkómen van chronische klachten. Daarnaast is overigens ook vermindering van biomechanische belasting in het werk van belang.

Onzes inziens bestaan er op voorhand geen medische contraindicaties tegen werkhervatting van HNP-patiënten in beroepen met zware lichamelijke belasting. Ook het door Nihom en Van Leeuwen aangehaalde artikel van Habbema et al. dat wordt aangehaald laat niet zien dat HNP-patiënten in lichamelijk belastende beroepen eerder, vaker of andere problemen ondervinden dan patiënten in weinig belastende beroepen. Hierbij moet worden opgemerkt dat er weinig adequaat onderzoek is op dit terrein. Wel blijkt uit dat artikel dat slechts 43% van de patiënten uit de onderzoeksgroep na een jaar het werk weer heeft hervat en dat dus werkhervatting van HNP-patiënten in het algemeen problematisch is. Het zou interressant zijn te onderzoeken of en zo ja, waarom werkhervatting voor HNPpatiënten met lichamelijk zwaar werk moeilijker is.