Zie ook het artikel op bl. 1875.
De incidentie van kanker zal in de komende decennia verder toenemen.12 Omdat minder dan de helft van de patiënten kan worden genezen, zal een toenemend aantal een palliatieve behandeling nodig hebben. Een van de problemen die regelmatig voorkomen, is de behandeling van door kanker veroorzaakte darmobstructie. Chirurgische interventie is vaak niet mogelijk en de gebruikelijke conservatieve behandelingsmethoden geven onvoldoende verlichting van de klachten en zijn weinig aantrekkelijk door een blijvende noodzaak tot het klinisch gebruik van maagsonde en intraveneuze infusen.34 De laatste jaren is er sprake van enige vooruitgang in de medicamenteuze behandeling. Ook blijkt dat deze vaker thuis kan plaatsvinden. In dit overzicht worden het vóórkomen, de klinische aspecten en de behandeling van darmobstructie door kanker besproken.
VÓÓrkomen van darmobstructie door kanker
Obstructie van de darm kan door de primaire tumor, een lokaal recidief na vroegere operatie of…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Met veel genoegen heb ik de artikelen van Van Dongen et al. en van Kemler et al. gelezen (1993; 1871-4 en 1875-8). Eindelijk is er wat meer belangstelling voor de behandeling van terminale patiënten en in de discussie worden andere argumenten dan alleen overlevingsduur gebruikt.
De twee artikelen zijn ogenschijnlijk in tegenspraak met elkaar en zouden daardoor tot verwarring kunnen leiden. Waarschijnlijk is de groep patiënten van Kemler et al. een andere dan die van Van Dongen et al. Zo konden de patiënten van Kemler et al. nog staan voor de buikoverzichtsfoto, terwijl die van Van Dongen et al. meestal alleen nog konden liggen.
Met de conservatieve methode van obstructiebehandeling die Van Dongen et al. beschrijven, ben ik goed bekend; deze is ook veel ouder dan deze auteurs suggereren.1 Baines beschreef in haar oorspronkelijke publikatie niet 20 maar 40 patiënten, die door haar in het begin van de jaren tachtig behandeld werden.
In de afgelopen tien jaar heb ik meerdere terminale patiënten met darmobstructie in de thuissituatie behandeld nadat inoperabiliteit vastgesteld was. De darmafsluiting die leidt tot ileus is zelden volledig. Dit betekent dat nogal wat darmvocht door de vernauwing kan passeren. Bij de bestrijding van misselijkheid en braken is het belangrijk het vochtaanbod te verminderen. Dit kan, zoals Van Dongen et al. beschrijven, door middel van antisecretoire middelen, bijvoorbeeld scopolamine s.c. De dosis hoeft niet hoog te zijn, maar moet wel voorzichtig aan de behoefte worden aangepast. Zelf heb ik goede ervaringen met de scopolamine-pleisters en in plaats van subcutane morfine-infusie schrijf ik indien mogelijk liever buprenorfine s.l. voor. De patiënten kunnen dan echt thuis blijven, zonder veel hulpmiddelen, meestal in een redelijke toestand. Bij een goede medicamenteuze stelling kunnen patiënten nog kleine hoeveelheden vloeistoffen tot zich nemen en soms ook wat eten. Vaak braken ze 1-2 keer per dag maar dat geeft meestal niet veel ongemak. Bij doorbraakpijn en koliek kan morfine s.c. al dan niet in continue infusie toegediend worden. Op het ogenblik wordt in het Hospice Rozenheuvel te Rozendaal een protocol ontwikkeld voor deze behandeling.
Niet-complete darmafsluiting door een maligne oorzaak impliceert ook dat toediening van metoclopramide, in tegenstelling tot wat algemeen wordt gedacht, vaak zinvol kan zijn.2 Ook een proefbehandeling met dexamethason 8 mg/dag i.v. gedurende 24 h kan veelal tot verbetering van de passage leiden.3
Bij verzwakte terminale patiënten komt obstipatie veelvuldig voor. Deze kan vaak het beeld geven van lage obstructie die niet te onderscheiden is van maligne afsluiting. Daarom zijn een goede anamnese en rectaal toucheren altijd zinvol. Laxeren met sterke middelen in deze situatie is gecontraïndiceerd, maar regelmatige darmlavage met lauw water en toedienen van faeces-verzachtende middelen kunnen veel verlichting geven en doen vaak de verschijnselen van ileus verminderen.
Mondverzorging is bij deze groep patiënten van groot belang. De vaak toegepaste glycerine-watjes worden slecht verdragen. Daarentegen is het aan te bevelen patiënten te laten kauwen op bevroren vruchtesappen of stukjes ongezoete ananas, met het proteolytisch enzym ananase.4 Mondverzorging is bij deze patiënten makkelijker als zij zelf kunnen drinken. Op deze wijze verzwakken patiënten niet zo snel als bij zuigdrainage en kunnen zij vaak tot de laatste dagen een actief leven leiden.
Conservatieve behandeling kent, in tegenstelling tot heelkundige benadering, weinig complicaties en vermindert de kansen op herstel niet.
Baines M. The pathophysiology and management of malignant intestinal obstruction. In: Doyle D, Hanks GW, MacDonald N, eds. Oxford textbook of palliative medicine. Oxford: Oxford Medical Publications, 1993: 314.
Isbister WH, Elder P, Symonds L. Non-operative management of malignant intestinal obstruction in terminal cancer patients. J R Coll Surg Edinb 1990; 35: 369-72.
Farr WC. The use of corticosteroids for symptom management in terminally ill patients. Am J Hospice Care 1990; 1: 41-6.
Regnard C, Fitton S. Mouth care: a flow diagram. Palliative Medicine 1989; 3: 67-9.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, september 1993,
Met belangstelling hebben wij de artikelen van Van Dongen et al. en van Kemler et al. gelezen. Wij publiceerden onlangs een artikel over dit onderwerp.1 De patiëntengroep bestond uit 38 patiënten met een vergevorderd stadium van ovariumcarcinoom en 21 patiënten met een bewezen peritonitis carcinomatosa van andere oorsprong. Het gaat dus om een geselecteerde patiëntengroep bij wie de diagnose van tumorrecidief of van uitgebreide tumorgroei reeds vaststond. Chirurgische behandeling van een obstructie-ileus door middel van laparotomie bleek bij deze patiëntengroep alleen dan zinvol wanneer er geen sprake was van klinisch manifeste ascites en (of) palpabele weerstanden, en bij patiënten met een ovariumcarcinoom die nog chemotherapeutisch werden behandeld. Wij denken dat op grond van deze criteria selectie kan plaatsvinden, zodat aan de ene kant geen patiënten een zinvolle chirurgische exploratie zal worden onthouden en aan de andere kant geen patiënten zullen worden geopereerd bij wie de operatie alleen maar tot meer morbiditeit leidt. Wanneer afgezien wordt van chirurgische exploratie blijkt maagdrainage via een percutaan geplaatste gastrostoma-catheter in combinatie met parenterale vochttoediening een goede palliatie te geven.
Ooijen B van, Burg MEL van der, Planting ASTh, Siersema PD, Wiggers Th. Surgical treatment or gastric drainings only for intestinal obstruction in patients with carcinoma of the ovary or peritoneal carcinomatosis of other origin. Surg Gynecol Obstet 1993; 176: 469-74.
(Geen onderwerp)
Leiden, september 1993,
Wij danken de collegae Van Ooijen en Wiggers voor de vermelding van hun recente bijdrage.
Beide reacties op ons artikel over palliatieve behandeling van darmobstructie bij patiënten met kanker zijn een waardevolle aanvulling in de discussie over dit onderwerp.
Collega Zylicz wijst op het verschil in de groepen patiënten die in het artikel van Kemler et al. en in dat van ons worden beschreven. Dit soort verschillen is een probleem in de beoordeling van de literatuur over dit onderwerp, hoewel er een toenemende mate van overeenstemming is over de indicaties voor chirurgie en die voor alleen palliatieve therapie. De optimale medicamenteuze behandeling staat nog niet vast, zodat er behoefte is aan meer klinisch onderzoek.
Ook op het gebied van de chirurgie zijn er keuzen voor bepaalde palliatieve ingrepen. Van Ooijen en Wiggers wezen op hun recente publikatie over dit onderwerp. Zij adviseren een vrij eenvoudige selectie voor de indicatie van chirurgische behandeling en benadrukken de mogelijkheid van het percutaan plaatsen van een gastrostoma-catheter. In hun Engelse artikel wordt minder aandacht besteed aan de kwaliteit van leven tijdens de behandeling thuis. Wij streven naar een behandeling die juist in de thuissituatie gecontinueerd kan worden zonder slangen en infusen.