Palliatieve behandeling van darmobstructie bij patiënten met kanker

Zie ook het artikel op bl. 1875.

De incidentie van kanker zal in de komende decennia verder toenemen.12 Omdat minder dan de helft van de patiënten kan worden genezen, zal een toenemend aantal een palliatieve behandeling nodig hebben. Een van de problemen die regelmatig voorkomen, is de behandeling van door kanker veroorzaakte darmobstructie. Chirurgische interventie is vaak niet mogelijk en de gebruikelijke conservatieve behandelingsmethoden geven onvoldoende verlichting van de klachten en zijn weinig aantrekkelijk door een blijvende noodzaak tot het klinisch gebruik van maagsonde en intraveneuze infusen.34 De laatste jaren is er sprake van enige vooruitgang in de medicamenteuze behandeling. Ook blijkt dat deze vaker thuis kan plaatsvinden. In dit overzicht worden het vóórkomen, de klinische aspecten en de behandeling van darmobstructie door kanker besproken.

VÓÓrkomen van darmobstructie door kanker

Obstructie van de darm kan door de primaire tumor, een lokaal recidief na vroegere operatie of door metastasen in de buik worden veroorzaakt. Obstructie van de dunne darm komt ongeveer tweemaal zoveel voor als die van het colon of het rectum. Bij 10-20 van alle operaties wegens dunne-darmobstructie wordt een kwaadaardige oorzaak gevonden. Een gemetastaseerd coloncarcinoom vormt de belangrijkste oorzaak van dunne-darmobstructie, gevolgd door een gemetastaseerd ovarium- of cervixcarcinoom.5-8Obstructie van de dikke darm wordt voornamelijk veroorzaakt door een primair coloncarcinoom, gevolgd door metastasen van een ovariumcarcinoom.

Uit literatuurgegevens blijkt dat bij 10-30 van alle patiënten met ovarium- of coloncarcinoom in het beloop van hun ziekte een obstructie van de darm ontstaat.6-10 Bij sommigen van dezen wordt deze complicatie niet direct door de tumor veroorzaakt. In de verschillende publikaties hierover varieert het percentage goedaardige oorzaken van darmobstructie (zoals adhesies) van 13 tot 48.6-81011 Dit betekent dat altijd met een andere oorzaak dan kanker rekening moet worden gehouden.

Symptomen en diagnostiek

Darmobstructie door een lokaal recidief of een metastase van een eerder geopereerd kwaadaardig gezwel kenmerkt zich door een langzaam progressief beloop met toenemende klachten van misselijkheid, braken, opzetten van de buik en krampen. Zelden is er sprake van een acute afsluiting.3610 De passagebelemmering is meestal het gevolg van een mechanische obstructie van het darmlumen door tumorweefsel, maar kan ook het gevolg zijn van een functionele obstructie ten gevolge van tumorinfiltratie in de tunica serosa en de tunica muscularis van de darm. Zelden wordt de passagebelemmering veroorzaakt door tumoringroei in de plexus coeliacus of door een paraneoplastische neuropathie.10

De diagnose ‘darmobstructie’ kan over het algemeen bij lichamelijk onderzoek worden gesteld en kan worden ondersteund door röntgenonderzoek met buikoverzichtsfoto's in rugligging en linker zijligging met horizontale stralengang.12 Tot in 20 van de gevallen blijkt de uitslag van dit onderzoek echter fout-negatief.13 Dit is vooral het geval indien er tevens sprake is van ascites. Het onderscheid tussen een goedaardige en een kwaadaardige oorzaak van de darmobstructie is meestal niet goed mogelijk met alleen fysische diagnostiek en röntgenonderzoek. Met dubbelcontrastonderzoek van de dunne darm kan vaak een beter onderscheid gemaakt worden tussen een anatomische en een functionele obstructie, hoewel soms alleen bij laparotomie zekerheid kan worden verkregen.14

Een veelbelovende techniek om de aard van de obstructie met redelijke zekerheid vast te stellen is computertomografisch onderzoek met een waterige contraststof. Deze methode is bovendien veel minder belastend voor de patiënt dan dubbelcontrastonderzoek. Zo konden Megibow et al. in een onderzoek bij 64 patiënten bij meer dan 70 de aard van de obstructie aantonen. Bij vermoeden van een distale obstructie verdient retrograad röntgencontrastonderzoek van het colon de voorkeur.13 Of endoscopisch colononderzoek in deze gevallen van voordeel is, valt te betwijfelen.

Mede gezien het grote operatierisico is het van belang de aard en de lokalisatie van de darmobstructie zo goed mogelijk te bepalen: ten eerste om de indicatie voor een chirurgische ingreep zo scherp mogelijk te kunnen stellen, ten tweede om de uitgebreidheid van de obstructie te bepalen. Met behulp van de genoemde onderzoektechnieken kan hierover vaak een redelijk betrouwbare indruk worden verkregen.

Chirurgische behandeling

Een heelkundige ingreep wordt in het algemeen als de beste vorm van palliatie beschouwd.811 Bij uitgebreide metastasering in de buikholte zijn de chirurgische mogelijkheden echter beperkt. Passagebelemmering op meerdere plaatsen vormt meestal een contra-indicatie voor operatie.15 Gewoonlijk wordt in eerste instantie een conservatieve behandeling gestart door middel van een maag- of dunne-darmsonde en parenterale vochttoediening. Deze benadering blijkt vooral effectief te zijn bij een niet-kwaadaardige oorzaak van de obstructie, zoals adhesies.516 Wanneer de obstructie door een tumor wordt veroorzaakt, is slechts bij een kwart van de patiënten een gunstig effect te verwachten van deze behandeling. Langer dan 3 dagen voortzetten van het conservatieve beleid blijkt ook niet zinvol te zijn. Hoewel er vaak enige darmpassage ontstaat, is meestal alsnog operatie op korte termijn aangewezen.61017

Bij een vergevorderd ovariumcarcinoom zijn goedaardige oorzaken van darmobstructie zeldzaam en bestaat er vaak een diffuse metastasering in de buikholte met ascites. Chirurgische palliatie is dan vaak niet mogelijk ten gevolge van een motiliteitsstoornis van de dunne darm.15 Een voorzichtig conservatief beleid met laxeren en een aangepast dieet kan soms enkele maanden goede palliatie geven.16

Het operatierisico bij een obstructie van de dunne darm door kanker is aanzienlijk. De postoperatieve sterfte wordt geschat op 15-25 .811 Het risico wordt bepaald door factoren zoals leeftijd, voedingstoestand, de aanwezigheid van een palpabele tumor en (of) ascites, voorafgaande chemotherapie en (of) eerdere radiotherapie van buik of bekken. Patiënten met een groot risico hebben in het algemeen geen voordeel van operatie en kunnen beter conservatief behandeld worden. Diverse onderzoekers gebruikten deze prognostische graadmeters voor het berekenen van een risicoscore die correleerde met de overlevingsduur na operatie. Patiënten met een score ? 9 bleken allen binnen 8 weken na operatie overleden (figuur 1).34

Het nut van een operatieve resectie, het aanleggen van een bypass of een stoma wordt afgemeten aan de duur van de overleving en de kwaliteit van leven. Arbitrair wordt wel gesteld dat een geschatte overlevingsduur ? 8 weken, gepaard gaande met een verbeterde kwaliteit van leven, een positief resultaat van de operatie zou zijn.410

De prognose bij patiënten met een door metastasen veroorzaakte darmobstructie is ongeacht de vorm van behandeling slecht. Bijna de helft van de patiënten overlijdt tijdens opname of binnen een maand na ontslag uit het ziekenhuis. Twintig procent leeft langer, maar houdt onvoldoende darmpassage. Slechts een derde van de patiënten kan na behandeling het ziekenhuis verlaten en kan dan weer normaal eten.3

In enkele gevallen kan bij obstructie van het colon of het rectum door intraluminale tumoruitbreiding voor een endoscopische palliatieve behandeling met laserenergie gekozen worden.

Medicamenteuze behandeling

De gebruikelijke behandeling van patiënten met darmobstructie die niet meer voor chirurgie in aanmerking komen, is toepassing van een maagsonde en parenteraal toedienen van vocht en voeding. Deze behandeling heeft in vele gevallen een onvoldoende palliatief effect en kan niet altijd in de thuissituatie worden gegeven. Sinds kort worden er nieuwe medicamenteuze behandelingen ontwikkeld, waarbij gebruik van infusen en maagsondes zoveel mogelijk wordt beperkt en die toepasbaar zijn in de thuissituatie.101518-22 Het doel van de behandeling is ernstige klachten zoals misselijkheid, braken, pijnlijke krampen, dorst en angst zoveel mogelijk te onderdrukken. Liefst wordt een te sterke sedatie vermeden. De hiervoor gebruikte geneesmiddelen zijn: narcotische analgetica, anti-emetica, spasmolytica, neuroleptica en sinds kort somatostatine-analoga. De meest toegepaste middelen zijn: morfine, scopolamine, haloperidol, levomepromazine en metoclopramide. Om praktische en farmacologische redenen worden ze zoveel mogelijk continu via een perfusor of een draagbaar cassettepompje subcutaan toegediend. De meeste van de genoemde middelen kunnen gemengd worden en meestal ontstaan er weinig reacties op de infuusplaats.1923-25 Met behulp van de moderne draagbare pompjes kan de dosis gemakkelijk worden aangepast. Uit verscheidene publikaties blijkt dat een dergelijke behandeling thuis mogelijk is. Wel is er voldoende samenwerking tussen de kliniek, de huisarts en de wijkverpleegkundige nodig.151826

Farmacologie

Narcotische analgetica

Deze middelen zijn pijnstillend en sederend en hebben tevens een antisecretoir effect, hetgeen ze bij uitstek geschikt maakt voor de behandeling van patiënten met een niet-operabele darmobstructie.

Morfine blijkt zeer geschikt te zijn voor continue subcutane toediening. Het geeft een goed analgetisch effect, met minder bijwerkingen dan na orale toediening (figuur 2).24 De bereikte plasmaspiegels en het analgetische effect zijn gelijk aan die na continue intraveneuze toediening.27 De gebruikelijke dosering varieert van 20 tot 80 mg24 h.

Anticholinergica

Er is nog weinig bekend over het effect van deze middelen bij darmobstructie. Scopolamine blijkt bij hoge dosering een anti-secretoir effect te hebben.21 Het middel is in Nederland echter moeilijk te verkrijgen. Scopolaminebutyl is toegepast in doseringen die varieerden van 40 tot 380 mg24 15 Typische bijwerkingen van anticholinergica kunnen vóórkomen, zoals tachycardie, droge mond, accommodatie- en mictie-stoornissen, alsmede sufheid en soms hypotensie. Over het algemeen zijn de neveneffecten niet van groot belang, behoudens de droge mond, die met eenvoudige middelen zoals ijsblokjes voldoende bestreden kan worden.

Neuroleptica hebben een sterk anti-emetisch effect. Vooral de door morfine geïnduceerde misselijkheid kan effectief bestreden worden. Het meest gebruikt worden haloperidol en levomepromazine. Levomepromazine in combinatie met morfine is vergeleken met de combinatie haloperidol-morfine superieur wat betreft potentiërend analgetisch, anxiolytisch en anti-emetisch effect.20 De gebruikelijke continu subcutaan toegediende doses bedroegen voor haloperidol 5-15 mg24 h en voor levomepromazine 12,5-150 mg24 h. Dosisreductie is bij 15 van de patiënten noodzakelijk wegens bijwerkingen zoals overmatige sedatie en orthostatische hypotensie. In combinatie met anticholinergica bestaat er theoretisch een vergrote kans op extrapiramidale bijwerkingen. Als anti-emeticum blijken dopaminereceptor-antagonisten, zoals metoclopramide, in de praktijk weinig effectief te zijn bij deze patiënten.1018

Klinische onderzoeken

Er zijn twee publikaties over de medicamenteuze behandeling van darmobstructie bij een vrij groot aantal patiënten. Baines et al. behandelden 20 patiënten bij wie in de meeste gevallen de koliekpijn voldoende kon worden onderdrukt.18 Misselijkheid en braken bleken vaak moeilijker te bestrijden. Toch was thuisbehandeling zonder maagsonde en intraveneus infuus mogelijk. De bijwerkingen van de behandeling waren gering en de mediane overlevingsduur bedroeg 3,7 maanden.

Ventafridda et al. beschrijven de behandeling bij 22 patiënten bij wie de aandoening door de chirurg als inoperabel werd beschouwd of die een operatie weigerden.15 Bij 3 patiënten bleek het niet mogelijk de maagsonde blijvend te verwijderen. Uitendelijk werden 17 patiënten thuis behandeld. De dosering van de medicatie werd zo nodig meerdere malen per dag bijgesteld. De startdosis bedroeg voor morfine 0,5 mgkg, voor scopolaminebutyl 1 mgkg en voor haloperidol 0,05 mgkg. Er waren grote individuele verschillen in de benodigde dosis van de verschillende middelen. De behandelingsperiode bedroeg 2-50 dagen. Alle patiënten werden tot hun overlijden thuis behandeld.

In het algemeen werd de behandeling thuis door de patiënten en hun omgeving positief beoordeeld. Bij 3 patiënten met een afsluiting proximaal in de dunne darm was medicamenteuze behandeling alleen niet afdoende en bleef een maagsonde noodzakelijk. Slechts bij 1 patiënt was het noodzakelijk het intraveneuze infuus te continueren.

Enkele auteurs behandelden patiënten in een nog goede algemene toestand met een levensverwachting van enkele maanden door middel van maagdrainage via een gastrostomiecatheter en parenterale voeding via een centrale lijn. Ter vermijding van overmatige sedatie werd bij patiënten die nog actief sociaal functioneerden pijnbestrijding via de epidurale weg verkozen. Onlangs werd melding gemaakt van een succesvolle behandeling door middel van intramusculaire wekelijkse toediening van een somatostatine-analogon.28

Conclusie

Bij patiënten met darmobstructie na eerdere behandeling van een maligne aandoening is een chirurgische ingreep meestal niet geïndiceerd. De veelal toegepaste conservatieve behandeling houdt meestal een intraveneus infuus en maagsonde in, met als consequentie dat de patiënt in het ziekenhuis zal moeten blijven. Sinds kort is gebleken dat met behulp van subcutaan toegediende medicamenten een goede palliatie te bereiken is. Deze behandeling is veelal ook in de thuissituatie mogelijk en maakt bovendien in het algemeen het gebruik van neussonde en intraveneus infuus overbodig. De patiëntenselectie kan meestal op klinische gronden gemaakt worden. Het verkrijgen van grotere ervaring met en het verder verbeteren van deze vorm van behandeling kan een belangrijke bijdrage leveren aan de palliatie bij deze categorie patiënten in de thuissituatie. Onze eerste ervaringen hiermee bij 4 patiënten lijken gunstig: na een opnameduur van maximaal 1 week konden zij alle 4 naar huis zonder maagsonde en intraveneus infuus. De overlevingsduur na ontslag varieerde van 4 dagen tot 1 maand.

Wij danken dr.G.Griffioen, gastro-enteroloog, afd. Gastroenterologie, prof.dr.J.B.Trimbos, gynaecoloog, afdeling Gynaecologie, en dr.M.P.Chandie Shaw, afdeling Radiodiagnostiek, Academisch Ziekenhuis Leiden, voor hun kritische opmerkingen.