Het dilemma van 'de laatste laparotomie'

Dordrecht, juni 1995,

Wij hebben over het onderwerp van de klinische les van F.B.Lammes (1995;1161-3) enige tijd geleden gepubliceerd,1 en wij willen op grond daarvan wat nuances aanbrengen in zijn betoog. De patiëntengroep die wij beschreven, bestond uit 59 patiënten met een peritonitis carcinomatosa. Chirurgische behandeling van een obstructie-ileus door middel van laparotomie bleek bij deze patiëntengroep alleen dan zinvol wanneer er geen sprake was van klinisch manifeste ascites en (of) palpabele weerstanden, en bij patiënten met een ovariumcarcinoom die nog niet chemotherapeutisch waren uitbehandeld. Waren deze kenmerken wel aanwezig, dan bleek een laparotomie, ondanks soms technisch succes, slechts bij 5% (1 van 20 patiënten) te leiden tot een vermindering van de klachten. Wij menen dat op grond van deze criteria selectie kan plaatsvinden, zodat aan de ene kant geen patiënten een zinvolle chirurgische exploratie zal worden onthouden en aan de andere kant geen patiënten zullen worden geopereerd bij wie de operatie alleen maar tot meer morbiditeit leidt. Wanneer afgezien wordt van chirurgische exploratie blijkt maagdrainage via een percutaan geplaatste gastrostomacatheter in combinatie met parenterale vochttoediening een goede palliatie te geven.

Amsterdam, juli 1995,

De brief van Van Ooijen en Siersema geeft nog meer reliëf aan het besproken dilemma om al of niet te besluiten tot een laparotomie bij darmobstructie ten gevolge van een recidief van een ovariumcarcinoom. De inzenders bepleiten een uiterste terughoudendheid en geven prioriteit aan het plaatsen van een gastrostomiecatheter. In mijn klinische les werd reeds gewezen op deze mogelijkheid. De goede ervaring die met deze techniek in Rotterdam is verkregen maakt dat dit alternatief bij het besproken dilemma vaker zal moeten worden overwogen.

Amsterdam, juli 1995,

In de fraai geschreven klinische les van collega Lammes wordt het dilemma van chirurgisch ingrijpen wegens darmobstructie beschreven bij vrouwen in de laatste fase van het ovariumcarcinoom. In de beschouwing schrijft de auteur dat er geen vaste criteria zoals aard van de tumor, leeftijd, gevoeligheid voor chemotherapie of radiotherapie zijn voor het te verwachten succes van chirurgisch ingrijpen. In de literatuur worden dergelijke criteria echter wel geformuleerd. Door Krebs en Helmkamp werd een prognostische index opgesteld, gebaseerd op leeftijd, voedingstoestand, voorafgaande chemo- of radiotherapie en ascites.1 Larson et al. konden de waarde van deze index bevestigen.2 Door Kemler et al. werden alle patiënten met obstructie-ileus geopereerd indien de conservatieve behandeling had gefaald.3 In het Nederlands Kanker Instituut&sol;Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis is gezocht naar criteria die samenhangen met zinvol chirurgisch ingrijpen. Bij 58 patiënten bleek het mogelijk een indeling te maken aan de hand van de volgende variabelen.4 Een redelijke prognose ten aanzien van overleving zonder darmobstructie hebben patiënten met een interval langer dan 6 maanden tussen de laatste behandeling wegens ovariumcarcinoom en de darmobstructie en zonder aanwijzingen voor de aanwezigheid van ascites. Bij vrouwen met een interval korter dan 6 maanden en (of) ascites bleek chirurgisch ingrijpen niet zinvol, gelet op de slechtere prognose ten aanzien van overleving zonder darmobstructie. Het verschil in darmobstructie-vrije periode voor deze groepen vrouwen is zeer duidelijk (p < 0,0001): een gemiddelde van 8 maanden voor de eerstgenoemde groep en slechts 1 maand voor de andere groep. Belangrijker is de bevinding dat chirurgisch ingrijpen in de eerstgenoemde groep een positieve invloed had op de darmobstructie-vrije periode (p = 0,052). In de laatste groep had chirurgische interventie geen enkele invloed op de levensverwachting. Deze eenvoudige klinische variabelen kunnen behulpzaam zijn bij de oplossing van het moeilijke dilemma van de ‘laatste’ laparotomie.