Is laparoscopie van waarde bij appendicitis acuta?

Alkmaar, september 1993,

Gaarne willen wij ingaan op het commentaar van collega Gouma over de waarde van de laparoscopische appendectomie (1993;1486-7).

Hierin wordt gesteld dat door een ruim beleid ten aanzien van de diagnostische laparoscopie het aantal verwijderde niet-ontstoken appendices zou toenemen. Dit lijkt ons niet voor de hand te liggen. Naar ons huidige inzicht dient bij laparoscopie een macroscopisch normale appendix in het algemeen in situ te blijven, ook al wordt er geen andere oorzaak voor de buikklachten gevonden. Immers, een eventuele endoappendicitis kan nooit de oorzaak zijn voor lokale pijnklachten en is dus in feite een toevalsbevinding, misschien een begeleidend verschijnsel van een (entero)colitis. Het lijkt ons niet waarschijnlijk dat deze zal progrediëren tot een flegmoneuze appendicitis, omdat deze laatste optreedt na obstructie van het lumen en niet na mucositis. Prospectieve evaluatie dient uiteraard plaats te vinden, maar wij verwachten dat bij oordeelkundig gebruik van de laparoscoop bij vermoeden van appendicitis acuta het aantal appendectomieën juist zal afnemen, naar schatting met zo'n 10-20%.

Deze afname, in combinatie met de andere gedeeltelijk reeds genoemde voordelen, zoals geringere schade aan de buikwand, de betere peroperatieve diagnostiek, de mogelijkheid tot gerichte evacuatie van pus, en het (waarschijnlijk) geringere aantal adhesies (vooral als een appendix sana in situ kan worden gelaten), moet wel bijdragen tot een geringere vroege en late morbiditeit. Ook het veel kleinere litteken (bij de door ons gebruikte techniek is het enige zichtbare litteken dat van een incisie van 5 mm links in de onderbuik) blijkt zeer te worden gewaardeerd.

Voor ons heeft daarom de laparoscopie, wanneer de expertise aanwezig is, nu al de voorkeur boven de wisselsnede.

Gorinchem, augustus 1993,

Met belangstelling las ik het artikel van Van Erp over de waarde van diagnostische laparoscopie bij appendicitis acuta en het commentaar hierop van Gouma (1993; 1500-4 en 1486-7).

Gezien de nog bestaande ‘logistieke’ moeilijkheden van het gebruik van een camera bij laparoscopie lijkt de standaardlaparoscopie met de komst van de camera wat te snel verlaten.1 Laparoscopie geeft duidelijk een niet te bagatelliseren veiligheid in moeilijke gevallen en de mogelijkheid tot een gerichte kleinere snede waardoor de kans op adhesies kleiner is.2

Mijns inziens kan er niet zo eenvoudig gesproken worden van onnodige‘ appendectomie wegens ’appendix sana‘: alsof er naast de appendicitis acuta geen andere afwijkingen mogelijk zouden zijn bij een zo ingewikkeld orgaan als juist de appendix, een lymfoïde orgaan en tegelijk een darm, maar dan wel met een gevaarlijk smal lumen. Behalve grove ontstekingen kunnen allerlei afwijkingen vóórkomen aan inhoud (fecolyten), wand (lichtere ontstekingen, epitheelafwijkingen,3 neuronen, lymfhyperplasieën) en uitwendige vorm (adhesies, ’kinking‘). Aan de buitenkant zijn deze niet alle te herkennen. In het onderzoek van Van Erp waren 4 van de 7 er niet-ontstoken uitziende appendices toch ontstoken (> 50% en niet 5,8%); nog meer dus dan de 19% die Van Erp uit de literatuur aanhaalt.4 Zeker bij recidiverende pijn rechts in de onderbuik moet men daarom de appendix (mèt adhesies) verwijderen, tenzij een andere verklaring voor de klachten wordt gevonden. Dit gaat met behulp van de laparoscoop ook zonder camera zeer goed,5 zonder de risico's van per laparotomie wegnemen van een niet-ontstoken appendix. In mijn eigen onderzoek van 1214 laparoscopische appendectomieën (zonder camera) wegens chronische buikklachten is niet één littekenhernia, streng-ileus, of belangrijke infectie voorgekomen en ook geen sterfte.

Ook elders in de buik kan bij serieuze buikklachten laparoscopie verricht worden. Hoffmann kwam in 1978 tot 46 verschillende diagnosen, bij laparoscopie gevonden.6 Met de huidige andere diagnostische mogelijkheden is dit getal zeker kleiner, maar niet tot nul gereduceerd.

Het succes van de laparoscopische cholecystectomie is onder andere te verklaren uit het reeds uitgerijpt zijn van de indicaties.

Gezien de genoemde overwegingen lijken ook voor laparoscopie bij onbegrepen buikklachten genoeg indicaties aanwezig. Vooral in de Angelsaksische literatuur maakt men er terecht zeer veel werk van ‘onnodige’ appendectomieën te vermijden,7 maar dat is iets anders dan het wegnemen van ‘niet-ontstoken’ appendices. Onze eerste opdracht is patiënten op veilige wijze van hun klachten af te helpen. In vrijwel geen enkel aangehaald onderzoek wordt echter nagegaan wat nu het resultaat was van deze ‘onnodige’ appendectomieën. Van mijn patiënten had ruim 80% vrijwel geen klachten meer. Daar het resultaat bij kinderen beduidend beter is dan bij de gemiddelde volwassene kwam de kinderchirurg Leape zelfs tot 89% (L.L.Leape, schriftelijke mededeling, 1985).

Amsterdam, oktober 1993,

Gaarne dank ik de collegae Bijnen et al. en collega De Kok voor hun commentaar.

Het is inderdaad niet waarschijnlijk dat bij laparoscopie macroscopisch normale appendix zal progrediëren tot een flegmoneuze appendicitis. Terecht stellen Bijnen et al. dat het niet verwijderen van de appendix bij deze patiënten het aantal appendectomieën zal verminderen. Ik hoop dat dit beleid in Alkmaar ook een reductie van 20% van het aantal appendectomieën veroorzaakt heeft.

Overigens ben ik er nog niet van overtuigd dat deze reductie ook landelijk zal plaatsvinden, immers:

– er blijft een percentage patiënten bij wie het macroscopisch oordeel ten aanzien van wel of geen ontsteking twijfelachtig is, en de (naar later blijkt) normale appendix toch wordt verwijderd;

– er zijn, in tegenstelling tot Bijnen et al. chirurgen die juist beweren dat ook de macroscopisch normale appendix tijdens laparoscopie verwijderd moet worden;1 en

– er bestaat een gevaar dat het aantal laparoscopieën bij vage of chronische buikklachten zal toenemen en ernstiger, dat de indicatie voor een appendectomie verandert. Ik verwijs hiervoor bijvoorbeeld naar de brief van De Kok. Hij heeft 1214 laparoscopische appendectomieën verricht wegens chronische buikklachten. Deze indicatie wordt zelden of nooit geaccepteerd voor het verrichten van een appendectomie.

Het gevaar voor een toename van laparoscopische verrichtingen geldt overigens niet alleen voor appendectomieën. Er zijn inmiddels gegevens dat het aantal cholecystectomieën is toegenomen sedert invoering van de laparoscopische cholecystectomie (operatie-indicatie verschoven, bijvoorbeeld ook ‘stille stenen’?). Ten slotte noemen Bijnen et al. een aantal mogelijke voordelen van de laparoscopische appendectomie die ook reeds door collega Van Erp en in mijn commentaar genoemd zijn. Helaas geven zij geen gegevens die deze potentiële voordelen onderbouwen en hun keuze ondersteunen.

Een aardig voorbeeld dat deze voordelen uitsluitend bewezen kunnen worden door goed (vergelijkend) onderzoek is het onlangs verschenen artikel van Ramesh en Galland.2 Een van de potentiële voordelen van de laparoscopische appendectomie is een kortere ziekenhuisopname ten opzichte van de open procedure. In een prospectief onderzoek van 200 patiënten bij wie een open appendectomie werd verrichte werd een ontslagbeleid gevoerd alsof het een laparoscopische ingreep betrof: 75% van de patiënten (en 90% van de patiënten zonder peritonitis) mocht binnen 24 h naar huis. Hieruit blijkt dat niet alleen de laparoscopische methode maar ook het verdere beleid het resultaat (in dit geval opnameduur) beïnvloedt.

Hoewel ik weinig argumenten zie om de conclusie dat kosten en voordelen van deze diagnostische en therapeutische methode tot op heden onvoldoende geanalyseerd zijn te wijzigen, hoop ik uiteraard dat in de toekomst de reductie van 20% van het aantal appendectomieën en de andere voordelen inderdaad bereikt zullen worden.

Eindhoven, september 1993,

Gaarne wil ik collega De Kok bedanken voor zijn commentaar. Hij mag als pionier worden beschouwd van de laparoscopische appendectomie, die hij reeds uitvoerde lang voordat chirurgen belangstelling kregen voor het laparoscopische opereren.

Hij stelt dat de appendix, ook wanneer deze niet ontstoken is of lijkt, toch tot buikklachten kan leiden. Uit ons onderzoek, dat uitgaat van de verschijnselen van een acute appendicitis, blijkt dat 4 van de 7 laparoscopisch als niet-ontstoken gekwalificeerde appendices bij histologisch onderzoek een mucosale ontsteking toonden. Ook andere auteurs vonden soms een discrepantie tussen de morfologische bevindingen en de resultaten van het histologisch onderzoek.1 Het ontstoken zijn van de appendix wordt pas bekend na verwijdering, maar wat zouden de gevolgen zijn als de laparoscopisch ‘niet-ontstoken’ appendix niet was verwijderd? Daarover kan geen uitspraak worden gedaan.

De Kok stelt tevens dat 80% van de patiënten geen klachten meer heeft na verwijdering van een niet-ontstoken appendix. Is dit eenmalig postoperatief gemeten of ook na een langere tijd? Zijn de klachten definitief verdwenen? Dat de klachten door de appendix worden veroorzaakt, kan slechts gesteld worden als een vergelijkend onderzoek is gedaan voor laparoscopie ‘sec’ en laparoscopie plus appendectomie.

Het effect van een operatie moet niet worden onderschat. Buikklachten kunnen verdwijnen na verwijderen van een appendix sana,2 of van een niet-ontstoken appendix, voorgoed of tijdelijk. Als de appendix niet de oorzaak was en bij laparoscopie geen andere afwijking wordt gevonden, wat was dan wel de oorzaak? Uit gynaecologische literatuur is bekend dat er weliswaar een heel gunstig effect van adhaesiolysis bestaat op buikklachten, maar dat na verloop van tijd de klachten weer terugkomen. Is er toch een psychische component? Deze vragen blijven onbeantwoord. Het lijkt vooralsnog verdedigbaar in geval van verschijnselen van een acute appendicitis bij ontbreken van een laparoscopisch aantoonbare appendicitis of een andere oorzaak van de klachten de appendix te verwijderen.