Het syndroom van Korsakoff

Rotterdam, juni 1933,

Met veel interesse hebben wij het artikel van Blansjaar gelezen (1993; 1043-8). Blansjaar is van mening dat de geheugenstoornissen bij amnestische syndromen verklaard kunnen worden met behulp van zogenoemde neurale netwerken. Graag willen wij deze gedachte aanvullen.

Patiënten met anterograde amnesie worden gekenmerkt door een slechte prestatie op gebruikelijke geheugentaken zoals vrije reproduktie en herkenning. Deze taken vereisen bewuste herinnering van zaken die geleerd zijn in een voorafgaande leerfase en worden expliciete geheugentaken genoemd. Daarentegen vertonen amnestische patiënten een normale prestatie op taken die géén beroep doen op de bewuste herinnering van het geleerde in een leerperiode – zogenoemde impliciete geheugentaken.1

Wanneer patiënten met het syndroom van Korsakoff een reeks woorden te leren krijgen, dan zullen zij na een tijdsinterval van enkele minuten nauwelijks in staat zijn om deze woorden te herkennen, laat staan vrij te reproduceren. Krijgen deze patiënten in de testfase de eerste 3 letters van de stimuluswoorden aangeboden met het verzoek de woordstammen aan te vullen tot gehele woorden, dan zullen meer woordstammen worden aangevuld tot stimuluswoorden dan op basis van toeval kan worden aangenomen. Er kan dan worden gesproken van een impliciet geheugeneffect. De laatste tien jaar is duidelijk vast komen te staan dat amnestische patiënten normaal presteren op verschillende impliciete geheugentaken.2

Recentelijk heeft men expliciete en impliciete geheugenprocessen weten te implementeren binnen een neuraal netwerk.3 Door een beschadiging aan te brengen in het model konden de geheugenproblemen bij het amnestische syndroom worden gesimuleerd: het expliciete geheugen werd sterk gereduceerd, terwijl het impliciet leren intact bleef. Het lijkt er dus inderdaad op dat neurale netwerken een model kunnen leveren voor het geheugenverlies bij het syndroom van Korsakoff.

Schiedam, juli 1993,

Collega Blansjaar stelt bij zijn interessante bespreking van de differentiaaldiagnose van ‘de amnestische stoornis ten gevolge van alcohol’ dat het syndroom van Korsakoff gemakkelijk is te onderscheiden van delirium tremens en alcohol-hallucinose, doch dat de onderscheiding ten opzichte van de ziekte van Wernicke moeilijker is (1993; 1043-8). Ik heb moeite met het uit elkaar halen van de begrippen ‘amnestisch syndroom’ (= syndroom van Korsakoff) en ‘ziekte van Wernicke’, nota bene onder verwijzing naar het boek van Victor et al.,1 waarin juist gepleit wordt voor het onderbrengen van deze twee ziektebeelden in één syndroom. De motivatie die in dit boek genoemd wordt, is dat de encefalopathie van Wernicke en het amnestisch syndroom worden veroorzaakt door één en dezelfde factor, te weten thiaminedeficiëntie, en dat de aard van afwijkingen in de hersenen veelal overeenkomt. Over het feit dat symptomen van de ziekte van Wernicke vaak niet zijn te achterhalen bij retrospectieve onderzoeken zeggen Victor et al. het volgende: ‘The fact that in many cases the clinical signs of Wernicke disease had not been recorded does not necessarily mean that they were absent. The truth of this proposition was forcibly impressed upon us in relation to a clinical study at the Boston State Hospital, where we examined 125 women alcoholics with Korsakoff psychosis several months or years after their hospitalization. In 65 of the 125 patients, we found the characteristic residual signs of Wernicke disease – gaze-evoked horizontal nystagmus, a wide-based stance and gait, and an inability to walk tandem – despite the fact that for literally none of the patients had these abnormalities been noted in their hospital records.’

Verder wil ik ingaan op de opmerking dat het Korsakoffsyndroom gemakkelijk is te onderscheiden van een delirant toestandbeeld. Wat betreft dit onderscheid merken Victor et al. op: ‘In patients with the global confusional state, it was rarely possible to assess memory and learning functions with any degree of adequacy. Nevertheless in such patients, if their attention and cooperation could be gained momentarily (this was possible in 100 cases) it could be recognized that an impairment of memory partook of the general mental disorganization. In an additional 28 cases, the impairment of memory function was totally obscured by the presence of stupor, delirium tremens, or the global confusional state and only became evident after these abnormalities had cleared to some extent.’ Ook in de kliniek waar ik werk (afd. Boerhaave van het Boumanhuis) hebben wij een aantal patiënten gezien met een delirant beeld, bij wie later duidelijk werd dat zij leden aan het syndroom van Wernicke-Korsakoff. Dit heeft als praktische consequentie dat men bij een ‘alcoholdelier’ juist altijd bedacht moet zijn op een onderliggend Wernicke-Korsakoff-syndroom en dus snel parenteraal thiamine moet geven.

Wat betreft beloop en prognose van het syndroom van Korsakoff verwijst Blansjaar ook naar het eerder genoemde boek van Victor et al. Hierin wordt het beloop bij een groep Wernicke-Korsakoff-patiënten beschreven, waarin ook patiënten zijn begrepen met acute neurologische symptomen behorende bij het acute ‘Wernicke-stadium’. Deze laatste groep valt echter volgens het artikel van Blansjaar buiten de groep patiënten die lijden aan het Korsakoff-syndroom, getuige zijn opmerkingen onder het kopje ‘differentiaaldiagnose’.

Samenvattend: het is niet zinnig om de begrippen ‘ziekte van Wernicke’ en ‘het syndroom van Korsakoff’ weer uit elkaar te halen.

Delft, augustus 1993,

Victor, Adams en Collins waren waarschijnlijk de bekendste, hoewel zeker niet de eerste pleitbezorgers van de ruim een halve eeuw oude opvatting dat de ziekte van Wernicke en Korsakoffs ‘cerebropathia psychica toxaemica’ twee uitingsvormen van een zelfde ziekteproces zijn.1 Het belangrijkste argument dat is aangevoerd voor het onderbrengen van deze twee ziektebeelden in één syndroomdiagnose wordt door collega Drijver niet vermeld, namelijk het argument dat de ziekte van Wernicke en het syndroom van Korsakoff altijd zouden vóórkomen als opeenvolgende stadia in het beloop van een zelfde ziekteproces. Of het syndroom van Korsakoff inderdaad in alle gevallen wordt voorafgegaan door de ziekte van Wernicke is gedurende enkele decennia onderwerp van discussie geweest. Victor et al. meldden dat bij slechts 4% van de door hen onderzochte patiënten geheugenstoornissen de enige verschijnselen waren van een ziekte die in die gevallen ook door hen werd aangeduid als ‘Korsakoff's psychosis’. Victor et al. hebben hun patiëntenmateriaal grotendeels verzameld gedurende de jaren vijftig en zestig in grote Noordamerikaanse ziekenhuizen. De meeste patiënten werden opgenomen in zeer slechte gezondheidstoestand met ernstige voedingsdeficiënties; 96% had verschijnselen van de ziekte van Wernicke, 15% had delirium tremens en 17% overleed binnen 3 weken. Bij recent Nederlands onderzoek bleek dat 75% van een groep van 44 Korsakoff-patiënten die deels retrospectief, deels prospectief was onderzocht, geen verschijnselen van de ziekte van Wernicke, te weten bewustzijnsstoornissen, oogbewegingsstoornissen of ataxie, had gehad.2 Een mogelijke verklaring voor dit ‘milde’ beloop is dat de meesten van onze patiënten een voorgeschiedenis hadden van perioden van alcoholmisbruik en voedselverwaarlozing, afgewisseld met perioden waarin zij werden behandeld en vitamine B-suppletie ontvingen. Mogelijk ontwikkelde zich bij hen een Korsakoff-syndroom door herhaalde perioden van thiaminedeficiëntie, die niet ernstig genoeg waren om de ziekte van Wernicke te veroorzaken. De hypothese dat ernst, duur en aard van vitamine B-deficiënties de klinische verschijningsvorm van het resulterende neurologische syndroom bepalen, werd ook verwoord door Victor et al. Dat het zinniger is om een amnestische stoornis bij patiënten zonder (andere) neurologische ziekteverschijnselen te benoemen als Korsakoff-syndroom dan als Wernicke-Korsakoff-syndroom moge duidelijk zijn.

Niet voor niets heb ik bij de differentiaaldiagnose van neuropsychiatrische stoornissen ten gevolge van alcoholmisbruik het beloop betrokken. Inderdaad is het niet altijd mogelijk op basis van een toestandsbeeld bij opname een alcoholonthoudingsdelier te onderscheiden van een (onderliggende) thiaminegebrekziekte zoals de ziekte van Wernicke of een Korsakoff-syndroom. Het beleid om alcoholafhankelijke patiënten met bewustzijnsstoornissen onmiddellijk parenteraal thiamine te geven is dan ook juist, zeker in instellingen waar specialistisch onderzoek niet altijd beschikbaar is. Overigens verdienen vitamine B-combinatiepreparaten de voorkeur boven thiamine omdat alcoholafhankelijke patiënten vaak meerdere vitaminedeficiënties hebben.

Wat betreft beloop en prognose van het syndroom van Korsakoff: bij de beschrijving van het ziektebeloop van hun patiënten maken Victor et al., anders dan Drijver, onderscheid tussen de beloopskenmerken van het syndroom van Korsakoff en die van de ziekte van Wernicke.