Vasectomie en prostaatkanker; toelichting en praktische adviezen

Utrecht, maart 1993,

Schröder en Damhuis bespraken het recente advies van de Nederlandse Vereniging voor Urologie over vasectomie en prostaatkanker (1993;485-6). Daarin werd jaarlijkse controle aanbevolen door middel van rectaal toucher en bepaling van het gehalte prostaat-specifiek antigeen (PSA) in het serum voor mannen die langer dan 20 jaar geleden een vasectomie ondergingen of ten tijde van de vasectomie ouder waren dan 40 jaar. Deze groep mannen zou volgens recent Amerikaans onderzoek een vergrote kans op prostaatkanker hebben.

Het voorstel komt neer op een screeningsadvies voor een omvangrijke risicogroep: sinds 1972 hebben ruim 700.000 mannen vasectomie ondergaan.1 Voor verantwoorde screeningsactiviteiten gelden al jaren kwaliteitscriteria,2 waaraan dit advies niet voldoet. In hun commentaar lijken Schröder en Damhuis enerzijds het advies van de Vereniging voor Urologie te ondersteunen, terwijl zij zich anderzijds lijken uit te spreken tegen screenen. Dat roept vragen op:

– Waarom achten de auteurs het begrijpelijk dat de Vereniging voor Urologie een advies geeft waarvan de wetenschappelijke fundering ontbreekt? Bedoelen zij wellicht dat regelmatige controles, hoewel deze wel veel ‘ruis’ maar geen enkele garantie op gezondheidswinst kunnen bieden, toch een goede vorm zijn om potentiële angst voor prostaatkanker weg te nemen?

– Wat wordt precies bedoeld met de conclusie ‘de beschikbare methoden voor het vaststellen van prostaatkanker zijn toereikend en weinig ingrijpend’? Slaat dit op de diagnostische methoden in de kliniek of wordt hieronder ook screening begrepen?

– Waarom adviseren de auteurs aan artsen die tot controle besluiten dit om de twee jaar te doen? Deze keuze voor een langer screeningsinterval richt zich op carcinomen met een langzame groei. Worden daarmee snel groeiende carcinomen, die wellicht het grootste aandeel leveren in de sterfte, terzijde geschoven als niet met periodieke controle op te sporen? En wat is dan de te verwachten winst van vroege opsporing bij de overblijvende langzaam groeiende vormen?

De perspublikatie van de Nederlandse Vereniging voor Urologie heeft, ongewild, tot veel onrust geleid. Dat is jammer en onnodig, want de gevonden risico's zijn, als ze al aantoonbaar zijn,3 gering. Er is dan ook geen reden het advies van de vereniging op te volgen. Vasectomie kan onverminderd als een goede vorm van anticonceptie worden geadviseerd.

Rotterdam, maart 1993,

Graag geef ik een kort antwoord op de vragen van collega Thomas.

Wij vinden het advies van de Nederlandse Vereniging voor Urologie begrijpelijk: de vereniging had geen andere keuze dan een standpunt te bepalen en dit standpunt ook publiekelijk bekend te maken. Mannen die vasectomie hebben ondergaan en bij wie vervolgens de diagnose gemetastaseerde, dat wil zeggen, ongeneeslijke prostaatkanker, wordt gesteld, zullen wegens de scherpe grens tussen geneeslijke en ongeneeslijke prostaatkanker, met ernstige verwijten bij huisarts en uroloog aankloppen. Wij hebben geprobeerd de situatie te relativeren door aan te geven dat dezelfde risicotoename zoals die misschien geldt voor mannen die vasectomie hebben ondergaan, kan worden geconstateerd met elke toename van de leeftijd van een man boven de 50 met 3 jaar.

Wat betreft de conclusie dat de beschikbare methoden voor het vaststellen van prostaatkanker toereikend en weinig ingrijpend zijn, kan worden gesteld dat de combinatie van rectaal onderzoek en een PSA-test een sensitiviteit en een specifiteit heeft die in de orde van grootte van 80% liggen. In een recent oriënterend onderzoek in de regio Rotterdam bleek dat 1-2 op de 3 mannen bij wie afwijkende resultaten worden gevonden, in feite prostaatkanker hebben. Dat de diagnostiek weinig ingrijpend is, blijkt uit een onlangs bij nagenoeg 1000 mannen gehouden enquête van de GGD Rotterdam in het kader van hetzelfde oriënterende onderzoek naar screening op prostaatkanker (H.G.T.Nijs, schriftelijke mededeling, 1993).

Ons advies voor 2-jaarlijkse controle kan ik als volgt verklaren: in het genoemde Rotterdamse onderzoek is de prevalentie van prostaatkanker in de eerste detectieronde 3,1%. Ik ken slechts 1 onderzoek waarbij vervolgscreening in een grote groep van 1002 mannen die uit de algemene bevolking zijn geselecteerd, is toegepast (F.Labrie, Laval University Quebec (Can.), schriftelijke mededeling, 1993). Hierbij bedroeg de detectiefrequentie bij de eerste onderzoekronde 3,5%, bij de tweede na 1 jaar 0,6% en na 2 jaar 0,7%. Op deze getallen is ons advies gebaseerd om, indien men beslist tot controleren, dit minder frequent te doen dan de Nederlandse Vereniging voor Urologie nodig acht. Intervalcarcinomen speelden in het genoemde onderzoek geen belangrijke rol.

Tot besluit zou ik er geen enkele twijfel over willen laten bestaan dat ik tegenstander ben van de introductie op dit tijdstip van een bevolkingsonderzoek naar prostaatkanker. Er is internationale overeenstemming dat dit probleem onderwerp van een groot gerandomiseerd onderzoek moet zijn, zoals thans in Nederland en in andere delen van Europa alsmede in de V.S. wordt gepland. De situatie dat een patiënt een huisarts of een uroloog benadert met de vraag ‘Heb ik prostaatkanker of wat doe ik met de grotere kans op prostaatkanker?’ ligt op een totaal ander vlak. Elke arts is onder deze omstandigheden verplicht een onderzoek in te stellen. De publieke discussie over dit onderwerp komt op een ongelukkig tijdstip omdat er geen sluitend antwoord gegeven kan worden.