Niet-chirurgische behandeling van erectiestoornissen

Groningen, februari 1993,

De 4 artikelen over erectiestoornissen in een recent tijdschriftnummer geven een nuttige impressie van de snelle ontwikkelingen op het behandelfront (1993; 387-8 388-91 en 408-12 412-16). Ze riepen bij mij ook vragen op.

Meinhardt et al. erkennen dat het identificeren van oorzakelijke factoren weliswaar van groot belang is voor de beschrijving van patiëntengroepen (dus voor de ontwikkeling van wetenschappelijke kennis), maar dat de patiënt hiervan eigenlijk niet veel nut te verwachten heeft (1993; 388-91). Er ontbreekt aan onze kennis van de (patho)fysiologie nog zo veel, dat hij het beeld van de ‘black box’ gebruikt. Misschien is de patiënt zelf er het meest bij gebaat als de behandelaar, na anamnese en lichamelijk onderzoek, zijn wetenschappelijke belangstelling onderdrukt en meteen overgaat tot voorlichting en selectie van de meest bij de patiënt passende methode. Het frappeert mij dat de auteurs dit standpunt adstrueren met twee recente buitenlandse citaten, terwijl Hengeveld uitgebreid is ingegaan op de betrekkelijkheid van de relatie tussen oorzaak en meest wenselijke therapie.12 Hij schenkt meer aandacht aan de contra-indicaties voor de verschillende methoden. Zijn boek kan opgevat worden als een stimulans voor patiënten om zelf na te denken over de aanpak die hen het meest aanspreekt.2

De indeling van de verschillende vormen van erectiestoornissen die ons nu, vooral voor wetenschappelijke doeleinden, het meeste voordeel biedt, dient ook nog steeds als ‘work-in-progress’ beschouwd en ter discussie gesteld te worden. Iedereen is er wel van doordrongen dat het eerder uitzondering dan regel is dat een erectiestoornis slechts op één oorzaak berust. Voorts is het nog maar de vraag of de nu onderscheiden oorzaken inderdaad onafhankelijk van elkaar zijn. Hulpverleners dienen hun patiënten op te vatten als een psychosociale en fysische eenheid. Een nauwe voorhuid op latere leeftijd kan het anatomische pendant zijn van een lichaamsvijandige opvoeding, die geleid heeft tot angst- en schuldgevoelens over genitale experimenten in de puberteit. Ook is het goed denkbaar dat afwijkende fysiologische reactiepatronen samenhangen met psychische kenmerken. Ik zou Meinhardt et al. de vraag voor willen leggen of de term ‘veno-occlusieve dysfunctie van het corpus cavernosum’ niet hoogst speculatief is. Dit concept heeft in korte tijd een hoge vlucht genomen, maar het suggereert dat er bij mannen in deze categorie iets mis is met hun venen, en eigenlijk hebben wij weinig reden om dat te veronderstellen; in een recent artikel geeft Meuleman aan dat stress en angst ongetwijfeld veel vaker bijdragen aan het specifieke beeld tijdens farmacoduplexscanning dan afwijkende venen.3

Wordt het niet tijd dat wij ophouden met de venen de schuld te geven, en erkennen dat de klinische complexiteit ons weer tot machteloosheid veroordeelt? In de wandelgangen tijdens de laatste wetenschappelijke vergadering van de Nederlandse Vereniging voor Impotentie Onderzoek (NVIO) had ik sterk de indruk dat een behoorlijk aantal aanwezigen er al ernstig rekening mee hield dat ‘veno-occlusieve dysfunctie’ wel eens niets anders zou kunnen betekenen dan: teveel stress tijdens het farmacoduplexonderzoek. Dat zou betekenen dat 2 van de 6 eindstations van het protocol van de NVIO met ‘mengvorm/ onverklaard’ aangeduid moeten worden.

Uiteindelijk is het probleem bij een zo complexe en multifactorieel bepaalde functie als de erectie dat in allerlei proefopstellingen, met meer of minder kunstmatige middelen, de gewenste reactie bereikt kan worden. Lukt het, dan zijn wij een stapje verder; komt er geen erectie, dat zijn wij helaas niets wijzer geworden.

Leiden, maart 1993,

Wij danken collega Drenth voor zijn opmerkingen en vragen, die vooral de diagnostiek betreffen. Graag geven wij een reactie.

Allereerst noemt hij het uitstekende artikel van Hengeveld: aangezien het gebaseerd is op een voordracht uit 1984 is het begrijpelijk dat het begrip ‘intracaverneuze injectie’ er niet in voorkomt. Dit maakt het artikel geen erg geschikte referentie voor onze beschrijving van deze techniek. Wel geeft het een mooi overzicht van de problemen die er zijn wanneer men met behulp van de anamnese alleen, het onderscheid tussen psychogeen of lichamelijk tracht te maken.

Het begrip ‘veneuze lekkage’ is vervangen door de term ‘veno-occlusieve dysfunctie van het corpus cavernosum’ juist omdat dit niet suggereert dat er iets mis is met de venen, maar met het corpus cavernosum. Meuleman geeft in zijn artikel aan dat hij vier oorzaken ziet voor dit fenomeen en laat zicn niet uit over wat hij de meest frequente oorzaak acht. Het is een ernstig misverstand dat afwijkingen bij het farmacoduplexonderzoek aanleiding kunnen zijn om het begrip ‘veno-occlusieve dysfunctie’ te diskwalificeren. Inderdaad is psychische inhibitie de waarschijnlijke verklaring voor het fenomeen dat veel gezonde vrijwilligers geen erectie krijgen tijdens dat onderzoek. Voor de kwantificering van de veno-occlusieve dysfunctie wordt dan ook al jaren een ander onderzoek uitgevoerd: de farmaco-cavernometrie. Voor een uitgebreidere discussie wil ik verwijzen naar onze publikatie over dit onderwerp in 1992.1

Verkeerde diagnostiek moet niet verward worden met een etiologische indeling. Wij zijn ervan overtuigd dat het organische substraat van de meeste erectiestoornissen zich in het corpus cavernosum bevindt. Dat geldt zowel voor het merendeel van de veno-occlusieve dysfuncties, als voor een deel van de arterieel en mogelijk voor een deel van de neurogeen bepaalde erectiestoornissen. Dit is de reden van de ‘black box’-vergelijking. Wij meten slechts wat erin gaat en wat eruit komt.

De hoop is dan ook wat betreft inzicht in de pathofysiologie gevestigd op research naar de functie van het corpus cavernosum. Gelukkig kunnen wij intussen onze patiënten meerdere oplossingen voor hun probleem bieden.