Ervaringen met intracaverneuze auto-injectie ter behandeling van erectiestoornissen

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 387, 388 en 412.

De ontdekking dat erectie van de penis geïnduceerd kan worden door injectie van een vasoactieve stof in het zwellichaam heeft de mogelijkheden tot behandeling van erectiestoornissen aanzienlijk verruimd.1-3 Onafhankelijk van neurologische invloeden veroorzaakt de inspuiting een relaxatie van het caverneuze gladde spierweefsel, waardoor een erectie optreedt.45 In 1983 introduceerde Brindley auto-injectietherapie, een methode waarmee de patiënt in staat wordt gesteld door middel van auto-injectie een erectie te bewerkstelligen.6 Deze methode werd met veel enthousiasme ontvangen en is met succes bij duizenden patiënten met verschillende vormen van erectiestoornis toegepast.7

Toen bleek dat een relatief groot aantal patiënten (40-70) de behandeling vroegtijdig afbrak, is de aanvankelijke euforie wat weggeëbd.89 Dit werd versterkt door de komst van alternatieve behandelingsmethoden zoals die met een vacuümapparaat.10 In de literatuur wordt het hoge uitvalspercentage niet zozeer toegeschreven aan onvoldoende effectiviteit of bijwerkingen van de injecties als wel aan seksuologische factoren.11-13

In dit artikel beschrijven wij onze ervaringen bij patiënten met auto-injectietherapie, waarbij vooral de psychologische, seksuologische en relationele aspecten belicht worden. Daarnaast trachten wij voorspellende factoren voor welslagen of falen van de therapie te definiëren.

PatiËnten en methoden

Patiënten

In de periode augustus 1989-juli 1990 werden op de polikliniek Urologie van het Academisch Ziekenhuis Nijmegen 200 mannen met erectiestoornissen gezien. Bij 72 mannen werd de indicatie voor auto-injectietherapie gesteld. De leeftijd varieerde van 29 tot 75 jaar (mediaan: 57 jaar). Het onderzoeksprotocol omvatte een anamnese met speciale aandacht voor erectiele (rest)functie en voor risicofactoren die met een erectiestoornis samenhangen, zoals medicijngebruik en rookgewoonte.14 Bij alle patiënten werd de serum-testosteronconcentratie bepaald en vond hemodynamisch onderzoek van de peniele circulatie plaats door middel van farmacoduplexscanning.15 Wanneer de oorzaak onduidelijk bleef, werd aanvullend onderzoek verricht met behulp van nachtelijke peniele rigiditeitsregistraties (Rigiscan, Dacomed, Minneapolis, USA), cavernosometrie en (of) neuro-urofysiologisch onderzoek.16-18

Op basis van het onderzoek en de diagnose werd in overleg met de patiënt tot één (of een combinatie) van de volgende behandelingsmogelijkheden besloten: psychoseksuele therapie, auto-injectietherapie, behandeling met een vacuümapparaat, implantatie van een erectieprothese of reconstructieve vasculaire chirurgie. Auto-injectietherapie werd aan iedereen aangeboden, tenzij er tijdens farmacoduplexscanning geen adequate erectie optrad. Wanneer aanwijzingen voor het bestaan van organische factoren bij de erectiestoornis ontbraken, werd eerst een seksuologische behandeling geadviseerd, tenzij deze in het verleden gefaald had of de patiënten deze weigerden.

Instelfase van de behandeling

De mannen die in aanmerking kwamen voor auto-injectietherapie kregen, na poliklinisch geïnstrueerd te zijn in de injectietechniek, 2 spuiten gevuld met papaverine mee naar huis. De dosering was afhankelijk van de respons ten tijde van farmacoduplexscanning: 12,5, 25 of 50 mg. De patiënten werden ingelicht omtrent het gevaar van langdurige erectie en kregen de instructie contact op te nemen wanneer de erectie langer dan 6 uur zou aanhouden. Het resultaat werd 2-4 weken later poliklinisch geëvalueerd. Zo nodig vond opnieuw onderricht in de injectietechniek plaats en werden 2 injectiespuiten met een hogere dosis meegegeven.

Behandelfase

Wanneer de patiënt na 2 of 4 proefinjecties besloot de auto-injectietherapie te continueren, werd hij geïnstrueerd in het zelf prepareren van injectiespuiten. Controle vond na 3, 6 en 12 maanden therapie plaats. Wanneer de patiënt besloot de behandeling te staken, werd hiervan de reden genoteerd en werd desgewenst een behandelingsalternatief aangeboden.

Beoordeling van de resultaten

Er waren 24 mannen bereid hun medewerking te verlenen aan een enquête met 45 geprecodeerde vragen inzake de aard en het verloop van de klachten vóór de behandeling, de eventuele wisselingen daarin naar aanleiding van externe en interne factoren, de beleving en de gedragingen die uit het verlies van het erectiel vermogen voortvloeiden alsmede de ervaringen en mate van satisfactie bij toepassing van de auto-injectietherapie. Hun partners ontvingen een aparte lijst met 31 eveneens geprecodeerde vragen aangaande hun bevindingen met de auto-injectietherapie en de invloed daarvan op de relationele en seksuele satisfactie.

Van de 41 patiënten die de auto-injectietherapie staakten, bleken er 30 bereid mee te werken aan een gestandaardiseerd telefonisch interview, waarin aan de orde kwamen: de duur van de therapie, de redenen van staken, de evaluatie van de huidige situatie en het oordeel over de ontvangen begeleiding. Alle gegevens werden zoveel mogelijk kwantitatief verwerkt.

Resultaten

Oorzaak van de erectiestoornis in relatie tot continueren van de auto-injectietherapie

Bij 53 (74) van de patiënten werd een organische oorzaak van de erectiestoornis gevonden. De meeste mannen die de auto-injectietherapie na een jaar nog continueerden, werden aangetroffen in de categorie ‘erectiestoornis op basis van diabetes mellitus’, namelijk 8 (50), en in de categorie ‘erectiestoornis zonder aantoonbare organische afwijking’, namelijk 9 (47). Er werd geen relatie gevonden tussen het continueren of het staken van de auto-injectietherapie enerzijds, en de gemiddelde leeftijd (respectievelijk 53 en 57 jaar) of de duur van de erectiestoornis (respectievelijk 9,5 en 6,5 jaar) anderzijds.

Redenen voor het staken van de auto-injectietherapie

Van de patiënten staakten 14 de behandeling in de instel-, 16 in de behandelfase. De redenen hiervan staan vermeld in tabel 1. In beide fasen was ‘afwijzing van auto-injectietherapie door de partner’ een van de meest voorkomende redenen voor staken. Daarnaast werd bij 4 patiënten tijdens de instelfase de partnerrelatie beëindigd. Ook noemde men vaak als redenen het optreden van langdurige erectie en van hematomen, een te gering effect van de behandeling en angst zichzelf te injecteren. Bij 4 mannen trad al tijdens de instelfase spontaan herstel van het vermogen tot erectie op. Soms waren er meerdere redenen voor het staken van de auto-injectietherapie.

Psychologische, seksuologische en relationele consequenties van auto-injectietherapie

Van de 26 paren die langer dan 1 jaar ervaring met auto-injectie hadden en hun medewerking aan de enquête toezegden, retourneerden 24 mannen en 23 partners de vragenlijst; van 1 paar dat later scheidde, respondeerde alleen de man. De meeste mannen (n = 22) beschouwden de erectiestoornis als een ernstig probleem, hetgeen voor de partners in mindere mate het geval was. Bij twee derde van de paren kozen de partners gezamenlijk voor auto-injectietherapie. Het merendeel van de patiënten voelde zich bij het erectieprobleem en het toepassen van auto-injectie emotioneel gesteund door de partners (n = 15), ofschoon dezen daarbij soms een zekere weerstandschroom moesten overwinnen (n = 9).

Bij alle 24 mannen geschiedde het injecteren in de periode waarop hun antwoorden betrekking hadden zonder pijn en angst. Wel was men soms bezorgd dat er na injectie nog iets mis kon gaan met de erectie (n = 16). Als hinderlijkste aspecten van auto-injectietherapie werden ervaren ‘het gehannes met ampul en spuit’ (n = 8), het optreden van langdurige erecties (n = 7) en van hematomen (n = 6), de wisselende kwaliteit van de erectie (n = 7) en het gebrek aan spontaneïteit (n = 6). De inspuitingen – door de helft van de mannen ervaren als een storende onderbreking van het seksuele contact, door de andere helft niet – werden meestal door de man verricht. De partner was hier al dan niet bij aanwezig. Bij enkele paren (n = 4) diende de partner de injectie toe. Bij 18 mannen trad onder invloed van papaverine voldoende rigiditeit op voor penetratie. Bij 4 paren gelukte penetratie slechts met enige moeite, bij 2 mannen was er onvoldoende rigiditeit.

De gemiddelde coïtusfrequentie bedroeg 2 maal per maand. Het merendeel van de respondenten beschouwde deze frequentie als voldoende, 8 mannen en 5 vrouwen echter als onvoldoende.

Zoals tabel 2 aangeeft, noemden mannen als positieve veranderingen op seksueel gebied een toename van de seksuele belangstelling, frequenter seksueel contact met de partner, een intenser orgasme en in het algemeen een verbetering van de seksuele relatie. Enkele mannen (n = 5) merkten een vermindering van de sensibiliteit van de penis op. In vergelijking met de periode vóór de erectiestoornissen bleek de lustbeleving voor ruim twee derde van de mannen toch afgenomen of verslechterd. De partners beoordeelden de lustbeleving positiever. Ook in de relatie in het algemeen zagen de partners een verbetering, terwijl de patiënten deze als onveranderd beschouwden. Waren de partners aanvankelijk terughoudend ten aanzien van de auto-injectietherapie, hun verwachtingen waren uitgekomen (n = 10) of zelfs overtroffen (n = 9). Alle mannen en bijna alle vrouwen zouden desgevraagd opnieuw met auto-injectietherapie beginnen.

Beschouwing

Sedert de introductie in 1983 heeft intracaverneuze auto-injectie zich tot één van de meest toegepaste vormen van behandeling van erectiestoornis ontwikkeld. Het succes van deze therapie is te verklaren uit het feit dat bij het merendeel der mannen met erectiestoornis (met uitzondering van mannen met een ernstige arteriële aandoening of een veno-occlusieve dysfunctie) met een vasoactieve stof een erectie op te wekken is. Bovendien is inmiddels gebleken dat auto-injectietherapie ook op lange termijn veilig is.7 De voornaamste risico's, namelijk langdurige erectie en lokale fibrose, kunnen door nauwkeurige dosering en instructie in de injectietechniek grotendeels voorkomen worden.

Ofschoon auto-injectietherapie op het eerste gezicht aan alle voorwaarden van een ideale behandeling lijkt te voldoen, worden in de literatuur hoge uitvalspercentages genoemd. Onderzoek van variabelen zoals de oorzaak van de erectiestoornis, demografische gegevens, het seksueel functioneren, de waardering van de partnerrelatie, depressie en angst leverden geen aanknopingspunten voor een verklaring op. Wel blijken mannen die de therapie staken gemiddeld ouder te zijn dan degenen die de behandeling continueren.1213

Ook in ons onderzoek bleek dat bijna 60 van de patiënten die met auto-injectietherapie begonnen, de behandeling staakte. De meesten braken de behandeling af tijdens de eerste 3 maanden (dat is tijdens de instel- of de vroege behandelfase). Voor het welslagen van de auto-injectietherapie lijkt de partner een zeer belangrijke rol te spelen. De meest genoemde reden voor het afbreken was namelijk de afwijzende houding van de partner. Mannen die de therapie continueerden, gaven aan in het algemeen veel steun van hun partner ervaren te hebben bij het omgaan met hun erectieprobleem en het toepassen van de therapie. Dat men voor het welslagen van de therapie aan de houding van de partner een belangrijke rol toekende, bleek al uit de waardering voor haar aanwezigheid tijdens de consulten. Het is zinvol de partner niet alleen te betrekken bij voorlichting en besluitvorming, maar ook bij het aanleren van de injectietechniek; dit geeft haar de gelegenheid om aan het idee van deze behandeling gewend te raken, ook al zal alleen de man de injectie verrichten.11 Enkele paren maakten de behoefte kenbaar aan concrete aanwijzingen met betrekking tot de integratie van de auto-injectie in het seksuele contact.

Bij bestudering van de relatie tussen de oorzaak van de erectiestoornis en het welslagen dan wel mislukken van auto-injectietherapie valt op dat bij diabetespatiënten en bij mannen met een erectiestoornis zonder aantoonbare organische afwijkingen het aantal uitvallers het kleinst is. Misschien accepteerden diabetespatiënten de auto-injectietherapie beter omdat zij reeds ervaring hadden met auto-injectie.

Bij het merendeel der mannen met een erectiestoornis zonder aantoonbare organische oorzaak is er een grotere kans dat psychische factoren een rol spelen. Psychische factoren zoals stress en faalangst verhogen de sympathicotonus, waardoor de peniele erectie geremd wordt. Vasoactieve stoffen verminderen de werking van de orthosympathicus op het zwellichaam. Niet alleen profiteren de patiënten van het farmacologische effect, maar ook wordt de vicieuze cirkel ‘prestatiedruk -> faalangst -> stress -> erectiestoornis -> faalangst’ doorbroken door de geruststellende gedachte in geval van nood een injectie achter de hand te hebben. In ons onderzoek was dit bij 4 mannen een mogelijke verklaring voor herstel van de spontane erectie in de instelfase. Daar in de groep die de behandeling continueerde vaker een goede respons op de eerste injectie werd waargenomen, zou de behandelend arts kunnen overwegen een hogere aanvangsdosis te kiezen, om de kans op een teleurstellende eerste ervaring te verkleinen. Bij deze benadering neemt wel het risico van langdurige erectie toe. Wij zijn dan ook van mening dat de zekerheid van een eerste goede respons niet opweegt tegen het risico van een negatieve ervaring ten gevolge van een langdurige erectie: wij adviseren een ‘voorzichtige’ aanvangsdosis.

Een belangrijke oorzaak van het afbreken van de behandeling is de angst voor of weerstand tegen de auto-injectie. Deze vrees voor auto-injectie was bij patiënten die de behandeling voortzetten vrijwel niet aanwezig, of ze verdween vroeg in de behandeling. Andere vaak frustrerende factoren die juist in de instelfase optreden, zoals langdurige erecties, hematomen en onvoldoende kwaliteit van de erectie, kunnen door goede begeleiding, actieve participatie van de partner, grondige instructie in de injectietechniek en minutieuze dosering grotendeels weggenomen worden.

Enkele mannen die de behandeling staakten, klaagden erover dat zij weliswaar een erectie konden bewerkstelligen, maar daarbij onvoldoende opwinding ervoeren. Hierbij bleek de testosteronspiegel geen enkele rol te spelen. Een mogelijke verklaring voor het afgenomen opwindingsgevoel zou een verminderde peniele sensibiliteit kunnen zijn. In een eerder onderzoek bij mannen met erectiestoornis vonden wij namelijk bij 47 aanwijzingen voor verminderde peniele sensibiliteit.18 Door de peniele gevoelsstoornis wordt de reflexboog ‘peniele sensorische input -> motorische (erectogene) output’ verstoord, met als gevolg dat de objectieve en de subjectieve kwaliteit van de erectie afnemen. Door farmacologische interventie kan dan weliswaar de objectieve kwaliteit van de erectie toenemen, maar de kans bestaat dat de subjectieve beleving daarbij achterblijft.19

Tegen dit verklaringsmodel valt in te brengen dat wij in deze groep mannen geen toegenomen incidentie van neuro-urofysiologische afwijkingen vonden. Naar ons oordeel moet de gerapporteerde verminderde opwinding derhalve toegeschreven worden aan seksuologische factoren, zoals onvoldoende erotische stimulatie, waarbij in het bijzonder gedacht dient te worden aan een storende invloed van het injecteren op de seksuele interactie. Bij deze mannen zou de combinatie van auto-injectietherapie en seksuologische begeleiding, gericht op het integreren van de zelfinjectie in het erotisch spel, tot een goed resultaat kunnen leiden.

Enkele patiënten merkten op dat een injectie, toegediend zonder de intentie van seksueel contact, niet tot een erectie leidde. Ook uit de literatuur en uit onze eigen casuïstische observaties blijkt dat psychologische determinanten een inhiberende invloed kunnen hebben op het effect van de auto-injectie.20 De aard en de betekenis van inhiberende en faciliterende psychologische factoren vergen nader onderzoek.

Uit de telefonische interviews bleek dat het merendeel van de mannen die de behandeling staakten niet actief naar andere behandelingsmogelijkheden zocht. Waarschijnlijk stonden deze mannen ambivalent tegenover welke vorm van therapie dan ook.21

De paren die de auto-injectietherapie continueerden, waren in het algemeen heel tevreden. Dank zij auto-injectietherapie kon coïtus weer deel uitmaken van hun seksuele leven, waardoor zij een verbetering van het seksuele leven en van de partnerrelatie in het algemeen ervoeren. De relatief lage coïtusfrequentie die wij vonden bij auto-injectietherapie – een frequentie die overigens veelal als voldoende werd ervaren – duidt er mogelijk op dat een belangrijk effect van auto-injectietherapie niet zozeer bestaat in een toename van seksuele activiteit als wel in de bevestiging van het mannelijk identiteitsgevoel en de toename van het mannelijk zelfvertrouwen. Van een soortgelijke bevinding was sprake bij ons onderzoek naar de satisfactie van patiënten met een erectieprothese.22

Wij danken drs.A.M.H.Spauwen, arts-seksuoloog, en dr.B.C.M.Raes, psychiater, voor hun commentaar.