Computertomografie na artrografie bij instabiliteit van het schoudergewricht

Over het verband tussen schouderluxatie en de daardoor veroorzaakte schade aan en blijvende instabiliteit van het schoudergewricht bestaat nog steeds verwarring. Vaak is er een samenhang met schade aan de weke delen, zoals het labrum glenoidale, de glenohumerale ligamenten en het kapsel, of is er samenhang met veranderingen in botdelen, zoals een Hill-Sachs-letsel (compressiefractuur van de humeruskop door de rand van het cavum glenoidale) of een glenoïdfractuur. Instabiliteit kan ook worden veroorzaakt door relatief kleine, herhaalde traumata, bijvoorbeeld door snelle bewegingen in de schouder bij werpsporten en bij zwemmen.1 Instabiliteit van het schoudergewricht manifesteert zich meestal door pijn en knappende geluiden. Computertomografie verricht in aansluiting aan conventionele artrografie, CT-artrografie, is in onze kliniek de methode van keuze om posttraumatische intra-articulaire afwijkingen in kaart te brengen.

Een door de patiënt zelf op te wekken instabiliteit van het schoudergewricht in verschillende richtingen zonder bekend trauma is zeldzaam, maar het stellen van de juiste diagnose is essentieel voor het beleid en zal daarom in dit artikel worden besproken. Tevens wordt het belang van CT-artrografie bij de beoordeling van geopereerde schouders aangegeven.

Onderzoekmethode

Gezien de uitgebreide informatie die verkregen wordt met het CT-onderzoek, kunnen minder röntgenfoto's worden gemaakt tijdens de artrografie.2 Bij de artrografie wordt 2 ml in water oplosbaar jodiumhoudend contrastmiddel met 0,2 ml epinefrine 1:1000 en 10-12 ml lucht ingebracht. Voor een goede beoordeling van een CT-artrogram is de aanwezigheid van voldoende lucht van groot belang. De aanwezigheid van jodiumhoudend contrastmiddel is minder belangrijk; een teveel ervan is zelfs nadelig. Met CT-onderzoek kunnen het labrum glenoidale, het kraakbeen en het kapsel met glenohumerale ligamenten in beeld worden gebracht, evenals de pezen van de M. biceps en de M. subscapularis. Men dient gebruik te maken van een hoog milliampérage, voldoende uitvergroting (gemiddeld veld: 16 cm) en aansluitende coupes van 3 mm.3-5

De patiënt wordt onderzocht in rugligging met de arm in neutrale stand of in lichte endorotatie. Als het achterste deel van het labrum glenoidale op deze serie foto's niet goed kan worden beoordeeld, worden aanvullende coupes gemaakt terwijl de patiënt op de buik ligt met de arm in exorotatie. Bij deze houding wordt het achterste deel van het labrum glenoidale door lucht omgeven.

Glenohumerale luxatie en instabiliteit van het schoudergewricht

Van de grote gewrichten is de schouder het gewricht waar de meeste luxaties optreden. Oorzaak hiervan is de geringe statische stabiliteit door het kleine cavum glenoidale, dat een grote mobiliteit toestaat. De stabiliteit wordt hoofdzakelijk bepaald door het kapsel, de ligamenten en de spieren. Glenohumerale luxaties worden ingedeeld in voorste (95 van alle schouderluxaties), bovenste, onderste en achterste luxaties.6 De meeste voorste luxaties worden veroorzaakt door een trauma met de arm in abductie en externe rotatie en zijn van het subcoracoïde type. Minder vaak komen subglenoïdale, subclaviculaire en intrathoracale luxaties voor.

In dit artikel beperken wij ons tot de voorste luxatie, omdat deze het meest voorkomt en vaak leidt tot instabiliteit van de schouder. Epidemiologische onderzoeken hebben aangetoond dat leeftijd de belangrijkste factor is bij het ontstaan van een instabiel glenohumeraal gewricht na luxatie.78 Bij patiënten jonger dan 31 jaar is de kans op een recidief van de schouderluxatie na de eerste traumatische luxatie 55 tot 95. Bij patiënten ouder dan 40 jaar bedraagt dit percentage slechts 14.89 De invloed van sportbeoefening, immobilisatie, geslacht en schade aan bot en weke delen op het ontstaan van instabiliteit staat ter discussie.781011

Voorwaartse verplaatsing van de humeruskop kan verschillende gevolgen hebben: scheuren van het kapsel, afscheuren van kapsel en periost van het cavum glenoidale, avulsie van het labrum glenoidale, fractuur van de glenoïdrand, avulsie van de M. subscapularis, fractuur van het tuberculum majus, scheuren van de rotatorencuff en posterieure humeruskopfracturen. Bankart benadrukte het belang van labrumavulsie als oorzaak van terugkerende luxatie.1213 Anderen beschouwden kapsel-en periostafscheuring van de voorrand van het cavum glenoidale als belangrijke factor.1415 Een recidief van luxatie komt meer voor bij jongeren met labrumscheuren (kraakbenig Bankart-letsel) en intact kapsel dan bij ouderen zonder Bankart-letsel maar met kapselscheur.41116-19 Voorts wordt in de literatuur het belang beschreven van het intact-zijn van de M. subscapularis en de pees ervan bij het voorkómen van luxaties.2021 In ieder geval bestaat consensus over het belang van het voorste kapselcomplex, bestaande uit het voorste deel van het kapsel, het voorste deel van het labrum glenoidale en de M. subscapularis en zijn pees.41520 Posttraumatische insufficiëntie van het voorste kapselcomplex predisponeert tot een instabiel schoudergewricht en herhaling van luxatie.

CT-artrografie is de beste methode voor de beoordeling van de instabiele schouder. Als er geen effusie in het gewricht is, zijn intra-articulaire structuren met behulp van CT-artrografie namelijk gemakkelijker te beoordelen dan met kernspinresonantie-tomografie.22 De sensitiviteit van CT-artrografie voor het aantonen van labrumscheuren is 100 met een specificiteit van 97.223 Het normale voorste labrum glenoidale kent een aantal vormvarianten (van driehoekig tot wat meer afgerond of afgeplat), maar de driehoekige vorm komt het meest voor; het achterste labrum glenoidale is juist meer afgerond (figuren 1 en 2).2425 Labrumscheuren komen ook voor bij patiënten zonder luxatie. Deze scheuren zijn meestal hoger gelokaliseerd en worden voornamelijk veroorzaakt door degeneratieve veranderingen bij ouderen en bij (werp)sportbeoefenaars.1

Het abnormale labrum glenoidale kan op het CT-artrogram vervormd, irregulair, gefragmenteerd of afwezig zijn of het kan geïmbibeerd zijn met contrastmiddel (figuur 3). Een klein labrum is niet noodzakelijkerwijs pathologisch en wordt regelmatig gevonden als een normale variant bij patiënten met stabiele gewrichten.

De beoordeling van posttraumatische afscheuring van kapsel en periost van de voorste glenoïdrand kan moeilijk zijn in verband met de variabele insertie van het voorste kapselcomplex. De plaats van insertie zelf is gemakkelijk te bepalen met CT-artrografie. Sinds enkele jaren worden 3 verschillende typen insertieplaatsen onderscheiden.24 Bij type 1 insereert het kapsel direct aan het labrum glenoidale, bij type 2 aan het middelste derde gedeelte van de scapulahals en bij type 3 is de insertieplaats gelegen op het mediale derde gedeelte van de scapulahals. Het is nog niet duidelijk of type 3 het resultaat is van kapselafscheuring na trauma of dat het gaat om een anatomische variant. Duidelijk is wel dat deze mediale aanhechting predisponeert tot voorste schouderluxaties. Type 1 en 2 kunnen vóórkomen als normale varianten en de prevalentie van glenohumerale luxaties is bij groepen met deze typen insertieplaatsen kleiner dan bij die met type 3.2

Een prominerende subscapulaire bursa wordt vaak gezien bij een kapselinsertie van type 3. De toegang tot deze bursa bevindt zich aan de voorzijde van het kapsel tussen de glenohumerale ligamenten. De bursa bevindt zich aan de achterzijde van de subscapularis-pees, maar kan hierover uitlopen, zodat men een met vocht of lucht gevuld compartiment ventraal van deze pees kan aantreffen.

Een posttraumatische afscheuring van het kapsel, veel voorkomend na een eerste traumatische luxatie, wordt gedefinieerd als insertie van type 2 of 3 in combinatie met labrumscheuren (figuur 4).

Het derde belangrijke letsel is de Hill-Sachs-fractuur (figuur 5).26 Deze compressiefractuur, posterolateraal op de humeruskop, wordt beoordeeld op opnamen gemaakt ter hoogte van of craniaal van de processus coracoideus, omdat op lagere axiale opnamen de rand van het tuberculum majus kan lijken op een Hill-Sachs-fractuur. Het verband tussen de grootte van deze compressiefractuur en de kans op een recidief van de schouderluxatie is nog onvoldoende onderzocht.

Hippocrates beschreef al dat ‘vernauwing van de wijde ruimte waar de humeruskop naar luxeert’ het doel is van de chirurgische behandeling van patiënten met voorste instabiliteit door luxatie.27 Hij schroeide het diepe weefsel aan de voor- en onderzijde van de schouder dicht en immobiliseerde de arm gedurende lange tijd. Als het percentage recidieven na een eerste traumatische luxatie bij jonge volwassenen inderdaad zo hoog blijkt te zijn als in sommige publikaties wordt gemeld,89 is het zeer wel mogelijk dat onmiddellijk operatief ingrijpen de beste behandeling is. Het voorste kapselcomplex, dat bij een groot gedeelte van de patiënten beschadigd is, kan chirurgisch of artroscopisch gerepareerd worden. Men kan het kapsel artroscopisch inkorten en aan de glenoïdrand hechten. De resultaten van artroscopische operaties moeten nog verder onderzocht worden.

Bij patiënten met recidiverende voorste schouderluxaties zijn verschillende chirurgische behandelingen toegepast. De meeste technieken hebben het doel het voorste kapselcomplex te versterken. De meest gebruikte operaties zijn die volgens Putti-Platt (verkorting van het voorste kapsel en de M. subscapularis), volgens Bankart (opnieuw vastmaken van het kapsel aan de voorste glenoïdrand), volgens Magnusson-Stack (verplaatsing van de insertie van de M. subscapularis van het tuberculum minus naar het tuberculum majus), volgens Bristow-Helfet (verplaatsing van de processus coracoideus met de korte bicepspees en de coracobrachialis-pees naar de voorste glenoïdrand) en volgens Eden-Hybinette (anterieur geplaatst botblok). Het mag duidelijk zijn dat chirurgisch ingrijpen slechts zin heeft als beschadiging van het voorste kapselcomplex correct is gediagnostiseerd.

Achterste schouderluxaties zijn relatief zeldzaam (2-4 van alle schouderluxaties). Toch dient men deze diagnose bewust te overwegen, daar meer dan de helft van de achterste luxaties niet als zodanig herkend wordt.628 Niet zelden wordt de (verkeerde) diagnose ‘frozen shoulder’ gesteld. Ernstige artrose en slechte schouderfunctie kunnen hiervan het gevolg zijn. Dit kan voorkomen worden door juiste radiologische diagnostiek. De geëndoroteerde, naar achteren geluxeerde humeruskop kan zowel op voor-achterwaartse als transscapulaire en axiale opnamen en eventueel op een speciale opname zoals de 45°-cranio-caudale opname gezien worden.29 Bij twijfel kan men CT gebruiken om de luxatie of late veranderingen (bij gemiste diagnose) aan te tonen of uit te sluiten. Als de achterste schouderluxatie aanleiding geeft tot instabiliteit, kan men net als bij de voorste luxatie CT-artrografie gebruiken voor verdere vaststelling van de posttraumatische veranderingen. Labrumscheuren, omgekeerde Hill-Sachs-fracturen (in het anteromediale gedeelte van de humeruskop) en fracturen van de achterste glenoïdrand kunnen gemakkelijk met CT-artrografie worden aangetoond.

Instabiliteit van het schoudergewricht in meer richtingen

Deze vorm van instabiliteit kan als vrijwillig of onvrijwillig worden geclassificeerd. Er bestaat soms een verband met algemene laxiteit, zoals voorkomend bij de syndromen van Ehlers-Danlos en Marfan. De onvrijwillige instabiliteit kan veroorzaakt worden door opeenvolgende traumata. Deze patiënten kunnen veranderingen in en buiten het gewricht hebben. Een juiste diagnose is in deze gevallen van groot belang, omdat chirurgische vernauwing of versteviging van het voorste kapsel instabiliteit van de achterzijde van het gewricht kan veroorzaken. CT-artrografie verdient de voorkeur bij deze patiënten.

Een door de patiënt zelf op te wekken instabiliteit in verschillende richtingen heeft meestal geen verband met voorgaand letsel. Deze patiënten zijn jong en psychologische factoren kunnen bij hen een rol spelen. De diagnose stelt men op basis van het klinische beeld, eventueel aangevuld met röntgendoorlichting. Als dit onderzoek geen duidelijkheid schept, kan CT-artrografie geïndiceerd zijn om posttraumatische veranderingen uit te sluiten (figuur 6). Slechts zelden vindt men een niet (geheel) ontwikkeld cavum glenoidale. Het is belangrijk deze specifieke patiëntengroep te herkennen, omdat chirurgische behandeling niet geïndiceerd is.

Persisterende instabiliteit van het schoudergewricht na operatie

Blijvende instabiliteit na chirurgische behandeling kan vele oorzaken hebben: een verkeerde preoperatieve diagnose; een persisterende grote bursa subscapularis; persisteren van de oorspronkelijke afwijking; beschadiging van de rotatorencuff; een nieuw ongeval.30 Onzes inziens is CT-artrografie het meest informatieve onderzoek bij deze patiënten. De uitvoering is hetzelfde als bij preoperatief onderzoek.

Hechtingen, schroeven en boorgaten in de scapula geven een indicatie omtrent de gevolgde chirurgische methode (figuur 7). Bij artroscopische of chirurgische reparatie van het voorste kapselcomplex wordt de bursa subscapularis geoblitereerd en wordt het kapsel vastgemaakt aan de voorste rand van het cavum glenoidale. Bij een geslaagde operatie ziet men een kleine hoeveelheid contrastvloeistof en lucht anterieur van het glenohumerale gewrichtsvlak. Klinisch kan dit zich uiten als een verminderde exorotatie. Een te strak voorste kapsel kan een gefixeerde achterste (sub)luxatie of achterste instabiliteit tot gevolg hebben.

Afhankelijk van de initiële diagnose, de gebruikte chirurgische methode en de bevindingen bij CT-artrografie kan men een tweede operatieve behandeling overwegen. De meest voorkomende afwijking bij een herluxatie na een operatie volgens Putti-Platt gecombineerd met die volgens Bankart is een grote bursa subscapularis met een mediale insertie van het kapsel op het cavum glenoidale.211

Conclusie

Computertomografie na artrografie van het schoudergewricht is vooral bij de diagnostiek van instabiliteit de methode van keuze. Ze geeft informatie over belangrijke structuren zoals het kapsel, het labrum en het cavum glenoidale. Juist deze informatie kan van belang zijn voor de toe te passen operatie (inclusief therapeutische artroscopie) en kan vaak uitsluitsel geven omtrent nog bestaande afwijkingen na operatie.