Neonatale sepsis in de eerste levensdagen door Haemophilus influenzae

Nijmegen, oktober 1992,

Kleinlugtenbeld et al. vestigen de aandacht op een micro-organisme dat in het algemeen niet beschouwd wordt als een verwekker van ziekte in de neonatale periode (1992;1841-3). Omdat uit standaardkweken Haemophilus influenzae moeilijk geïsoleerd wordt, is dit bericht van belang voor medisch microbiologen. Selectieve media kunnen gebruikt worden om H. influenzae te ontdekken tussen de grote groep vaginale micro-organismen waarin de verwekker van neonatale sepsis meestal wordt gezocht.

Bij de door de auteurs beschreven patiënten bleken de maternale koorts en de leukocytose, samen met meer dan 26 uur gebroken vliezen, duidelijk te wijzen op een intra-uteriene infectie. Het is jammer dat niet aangegeven is of er ook chorioamnionitis en (of) funiculitis umbilicalis aanwezig waren. Wij zouden hier willen benadrukken dat zelfs een intra-uteriene infectie door H. influezae bij intacte vliezen mogelijk is.1-3

Er zijn suggesties dat neonatale H. influenzae-infecties kunnen ontstaan bij moeders met verminderde immuniteit tegen dit micro-organisme.1 Er is echter een grote spreiding in de hoogte van anti-polysaccharide- en anti-buitenmembraan-eitwittiters tegen H. influenzae type B bij gezonde moeders. Bij de moeders van de beschreven neonati zouden deze waarden aan de onderzijde van de normaalverdeling kunnen zitten. In een geval van fatale neonatale sepsis dat wij zagen, bleek het maternale serum een verminderde bactericidie te bezitten tegen het geïsoleerde niet-serotypeerbare micro-organisme.2 Systematisch onderzoek naar maternale afweer en kweek van cervix- en vagina-uitstrijkjes zouden meer duidelijkheid kunnen brengen in dit zeldzame ziektebeeld.

Kleinlugtenbeld et al. benadrukken, gesteund door literatuur, dat neonatale infecties door H. influenzae vooral door niet-typeerbare stammen worden veroorzaakt. Zij bedoelen hiermee niet-serotypeerbare, ongekapselde H. influenzae-stammen. In overleg met de medisch microbioloog zijn bio- en serotypering in het algemeen goed mogelijk. Epidemiologisch is dit van belang omdat de ook door Kleinlugtenbeld et al. geciteerde Amerikaanse onderzoekers vooral biotype IV vinden als neonataal en genitaal pathogeen.4 Dit is in tegenstelling tot Europees onderzoek,5 waarbij vooral biotypen II en III worden gevonden. De stam van patiënt A in de klinische les was biotype II. Bij onze gepubliceerde casus,2 en bij een recente andere neonatale infectie in ons ziekenhuis betrof het eveneens biotype II. Overigens worden de meeste neonatale infecties met ongekapselde H. influezae-stammen gezien bij premature kinderen.

Toen wij twee jaar geleden voor het eerst geconfronteerd werden met een neonatale infectie door H. influenzae werd in de literatuur een frequentie van cervicaal dragerschap vermeld van minder dan 1%.6 In een periode van twee jaar hebben wij alle cervix- en vagina-uitstrijken (totaal 2050) speciaal onderzocht op H. influenzae. In totaal werden bij deze patiëntengroep 11 positieve kweken gevonden bij vrouwen in de geslachtsrijpe periode, wat voor deze groep uitkomt op een dragerschapfrequentie van 0,5%.

Wij zijn het oneens met de vermelding dat de kans 50% is op een neonatale infectie met ongekapselde H. influenzae wanneer de moeder ermee is gekoloniseerd. Dit zou betekenen dat 1:400 pasgeborenen een invasieve H. influenzae-infectie zou krijgen bij een frequentie van vaginaal dragerschap van 0,5%. De geciteerde referentie voor deze bewering,7 verwijst hiervoor zelf weer naar twee andere, oudere artikelen.48 Na herlezing bleek een sterfte van 50% (3 van de 6) beschreven te worden bij deze goed gedocumenteerde infecties.4

Tot slot, zoals door de auteurs aangegeven, kan bij een infectie door H. influenzae ampicilline of een cefalosporine gegeven worden, afhankelijk van het antibiogram. In tegenstelling tot deze aanbeveling werd toch bij 2 van de 3 patiënten gedurende 11 en 14 dagen met de empirisch gestarte behandeling met ampicilline en cefotaxim doorgegaan. ‘Blinde’ therapie bij vermoeden van een intra-uteriene infectie hoeft niet noodzakelijkerwijs uit een dubbele β-lactamcombinatie te bestaan. Indien β-lactamase-vorming niet kan worden uitgesloten, is amoxicilline-clavulaanzuur een mogelijke initiële therapie.

Zwolle, november 1992,

Wij danken de collegae Meis, Bijlmer en Horrevorts voor hun waardevolle aanvulling. In ons artikel wordt gesproken over niet-typeerbare ongekapselde H. influenzae-stammen, naar analogie met de Engelstalige artikelen waarin over ‘non-typable’ stammen wordt gesproken.12 Inderdaad worden hiermee niet-serotypeerbare ongekapselde H. influenzae-stammen bedoeld.

Van belang is het onderzoek van Meis et al. naar draagsterschap van H. influenzae bij Nederlandse vrouwen, waarbij door hen een frequentie van 0,5% is gevonden. De 3 beschreven patiëntjes in ons artikel waren, zoals vermeld, afkomstig uit andere ziekenhuizen. Over histologisch onderzoek van de placenta's zijn wij helaas niet geïnformeerd, zodat wij niet weten of er sprake was van chorioamnionitis en (of) funiculitis umbilicalis.

Terecht wijzen de briefschrijvers op een onvolkomenheid in ons artikel: wanneer een zwangere draagster is van H. influenzae, is de kans op een kind met een neonatale H. influenzae-infectie niet 50%, zoals abusievelijk vermeld. Hoe groot deze kans wel is, is helaas niet bekend. Wel heeft een pasgeborene, die gekoloniseerd is met H. influenzae, een kans van mogelijk 50% op een ernstige H. influenzae-infectie.2 De sterftekans bij een neonatale H. influenzae-infectie is groot en wordt in het ook door briefschrijvers aangehaalde artikel van Wallace et al. opgegeven als 30% (3 van de 10 beschreven neonati) en in het artikel van Campognone en Singer als 44% (8 van de 18 neonati).12

In de neonatologie is het gebruikelijk bij vermoeden van een neonatale infectie met onbekende verwekker antibiotische behandeling te starten met twee middelen, meestal een combinatie van een penicillinederivaat en een aminoglycoside. Sinds 1983 is op de afdeling Neonatologie van het Dijkzigt-Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam een combinatie van amoxicilline en een cefalosporine van de derde generatie in gebruik. Cefalosporine wordt gegeven in combinatie met amoxicilline teneinde een mogelijke infectie met Listeria monocytogenes adequaat te kunnen behandelen. Monotherapie met een combinatiepreparaat van amoxicilline en clavulaanzuur verdient mogelijk op theoretische gronden de voorkeur, maar een recent overzicht over neonatale infecties en antibiotische therapie vermeldt dit combinatiepreparaat niet.3 Naar aanleiding van de opmerking van Meis et al. hebben wij nog met behulp van de computer gezocht naar literatuur over het gebruik van dit combinatiepreparaat in de neonatologie: de laatste 7 jaar zijn hierover geen gegevens gepubliceerd.