Ik moe? Dat kan niet

Meppel, juli 1992,

In haar klinische les beschrijft mw.Wemekamp op verfrissende wijze hoe in de eerstelijnsgezondheidszorg op adequate wijze hulp kan worden verleend bij de in de titel aangeduide problematiek (1992;1433-5). Zij licht weliswaar één groep patiënten eruit – de boodschap is daardoor ook vrij sterk gericht op de vrouwengezondheidszorg –, maar die selectie vermindert de leesbaarheid van haar artikel niet.

Door mijn werkzaamheden in verband met het beoordelen van arbeidsongeschiktheid word ik meestal geconfronteerd met patiënten/cliënten bij wie het verloop niet zo gunstig is geweest als bij de in het artikel beschreven patiënten. Vanuit die visie heb ik toch de behoefte aan een kanttekening bij de door de auteur ingevoerde maatschappelijke factor. Bij de 3 vrouwen in haar artikel kan men, naast een organische factor bij patiënt C, toch zonder al te veel moeite een lichte psychopathologische stoornis herkennen, die beschreven kan worden als een door chronische stress ontstane somatoforme stoornis met geagiteerd-dysthyme kenmerken. De (maatschappelijke) factoren die de aanleiding vormen, komen eveneens in het artikel duidelijk tot uiting, maar de reden waarom het probleem zich nu juist bij deze vrouwen voordoet, wordt voor mijn gevoel iets te eenzijdig belicht.

Wat in de beschouwing onderbelicht wordt, is de rol van de onderliggende structuur, en die komt, voor zover zichtbaar in de beschrijving, toch wel over als nogal gedreven; er is een open einde met betrekking tot de werkbelasting en een waarschijnlijk toch niet gering streefniveau. De ontstane problematiek is daarmede dus niet uitsluitend een gevolg van de exogene maatschappelijke factoren, maar wordt evenzeer bepaald door de structuur van de patiënt. Die structuur behoeft bepaald niet gezien te worden als pathologisch; psychologisch onderzoek van de cliënt dat zich beperkt tot psychometrisch (test)onderzoek levert in deze gevallen meestal niet veel op, maar het is vaak wel nuttig om met de patiënt zijn hele levensloop onder de loep te nemen en dat is nu typisch iets wat in de eerstelijnsgezondheidszorg uitstekend kan gebeuren, zoals de schrijfster in haar artikel aangeeft. Uit behandelingsoogpunt zal het accent daarbij dan toch dienen te liggen op het zichtbaar maken van de discrepantie tussen belasting en belastbaarheid die zich heeft voorgedaan. Een kritische beschouwing van de maatschappelijke factoren die hebben bijgedragen tot de dreigende decompensatie hoort daar zeker in thuis, maar het gaat hier verder inderdaad om een maatschappelijke overweging. In dat opzicht kan de huisarts een belangrijke signaalfunctie hebben, maar in de behandeling zijn de mogelijkheden van de eerste lijn toch het effectiefst wanneer de huisarts zich probeert te beperken tot diens feitelijke taak: een tweesporenbeleid dus.

Dit alles doet niets af aan mijn waardering voor de in het artikel voorgestane multiconditionele aanpak, die van meet af aan gericht is op de problematiek in haar totaliteit en daarmede ‘medical shopping’ kan voorkomen. Natuurlijk blijft de basis van deze benadering het uitsluiten van voor de hand liggende somatische afwijkingen, maar het blijven zoeken naar een somatische oorzaak in de beschreven situaties roept toch al snel het beeld op van het zoeken naar de splinter met voorbijzien van de balk. Dat laatste sluit niet uit dat in de toekomst nog eens voor een deel van de patiënten wel een organische verklaring voor de klachten kan worden gevonden, maar het lijkt vooralsnog uitermate onwaarschijnlijk dat daarmee dan een verklaring is gevonden voor het hele beeld, terwijl dat verwachtingspatroon in de afgelopen jaren wel heeft bijgedragen tot het blokkeren van de door de schrijfster beschreven psychosomatische aanpak.

Amsterdam, augustus 1992,

De lovende woorden en de aanvulling van collega Van Zandvoort stel ik bijzonder op prijs. Uiteraard valt er over de persoonlijkheid van de 3 beschreven patiënten meer te zeggen dan in het kort bestek van een klinische les mogelijk is. Al dan niet als pathologisch te duiden specifieke persoonlijkheidskenmerken komen ook zeker aan de orde in mijn gesprekken en leiden soms tot verwijzing: bij patiënt A bijvoorbeeld naar een maatschappelijk werkster, bij andere patiënten soms naar een tweedelijns psychotherapeut.

Dat huisartsen geen maatschappelijke factoren kunnen behandelen ben ik geheel met Van Zandvoort eens. Mijn pleidooi om de sociale positie van patiënten in de diagnostiek en waar mogelijk in het beleid te betrekken blijft echter overeind, en dit geldt niet alleen voor de beschreven groep hoog opgeleide vrouwen. Mijn klinische les heb ik juist aan hen gewijd omdat zelden gepubliceerd wordt over deze categorie niet snel klagende vrouwen.

Rotterdam, augustus 1992,

De klinische les van H.Wemekamp over moeheid beschrijft op mijns inziens uitstekende wijze dat klachten door geestelijke overbelasting kunnen verergeren (1992;1433-5). Dat na langdurige therapie met onder andere langdurig niet werken de klachten geheel of grotendeels zijn verdwenen en het werk gedeeltelijk kon worden hervat, wordt terecht niet met zekerheid toegeschreven aan niet werken of aan de behandeling of aan beide factoren, want hoe is te bewijzen dat het cervicale syndroom, de pijnlijke epicondylitis en de ernstige overgangsklachten niet van allesoverheersende betekenis zijn geweest? Dat zo'n lange ziekteperiode die verstandige vrouwen de gedwongen kans gaf tot denken en aanpassingen zoeken, is een gunstig effect van zo'n periode rust.

Ondanks mijn instemming vanuit mijn eigen praktische ervaring met die evenwichtige filosofische benadering, een kritisch woordje over het niet daarbij passend woordgebruik. ‘Zich ziek melden’ is inmiddels een cultureel ingeburgerde en aanvaarde uitdrukking die gebruikt wordt wanneer men om redenen van niet-wel-bevinden besluit niet te gaan werken. Die redenen kunnen zijn: ruzie met de baas, onacceptabele arbeidsomstandigheden, slecht geslapen hebben, te kort geslapen hebben na een feest, een kleine verwonding, een lichte kneuzing van de borstkas, ruzie met de echtgenoot, ziekte van een kind, ziekte van de echtgenoot, doodmoe zijn na een vakantie, gewoon moe zijn et cetera. Alleen al om die reden moet een arts de uitdrukking ‘zich ziek melden’ vermijden, want de betekenis past niet meer bij het oorspronkelijke verzekeringsgeneeskundige gebruik. De ziekmelding wordt ‘misbruikt’ omdat iedereen weet dat er zonder nadeel misbruik van gemaakt kan worden; men denkt: ‘Waarom zou ik het niet doen als Jan het ook doet?’ Gedragsimitatie speelt ongetwijfeld een grote rol bij de veranderende culturele gedragingen die voordeel opleveren. De arts, die nog altijd algemeen hooggewaardeerde gezagdragende persoonlijkheid, moet zich hoeden voor lichtvaardig overnemen van sociaal spraakgebruik dat misbruikt dekt. Ook het advies ‘rust’ wordt vertaald in ‘ziekte’ en recht op ziekteverlof. Kortom: in ons zieke Nederland moeten artsen niet dezelfde woorden gebruiken die ‘zieke’ Nederlanders gebruiken om ziekteverlof op te eisen wegens marginale of niet met ziekte verbonden ongemakken. De arts hoort iemand op goede gronden ziek te verklaren en dient iemand op eveneens goede medische gronden te adviseren ziekteverlof te vragen. Hij adviseert gerichte rust en niet rust in het algemeen.

De arts hoort niet de rol van maatschappelijk werker op zich te nemen. Als hij ervan overtuigd is met een sociaal probleem te doen te hebben, moet hij dat probleem ook sociaal aankaarten. Met andere woorden: als de arts geen medische therapie kan aangeven, mag hij het probleem niet oplossen door uit preventief oogpunt onbeperkt ziekteverlof te adviseren. Dat is incorrect in medisch opzicht (het probleem wordt niet aangepakt) en incorrect in sociaal opzicht (de arts helpt de persoon zelf niet een juiste weg te vinden en staat parasitair gedrag toe ten aanzien van sociale fondsen). Het ziekteverlof moet kort zijn, maar wel moeten onderhandelingen met chef, bedrijfsmaatschappelijk werker, personeelsconsulent of anderen en betrokkene op gang gebracht worden via bedrijfsarts of verzekeringsgeneeskundige om het sociale aspect in goede banen te leiden.

Het zou mij niet verbazen als uiteindelijk zou blijken dat wat er ook geschreven en gezegd zal worden over ons zieke Nederland, het imiteren van voordeel-gevend gedrag van anderen de alles bepalende factor is en dat sturing alleen mogelijk is wanneer voordelen van asociaal gedrag worden omgezet in nadelen. (In mijn praktijkervaring heb ik een stijging van bijna 80° van kort verzuim zien omslaan in 80° daling na invoering van spreekuurcontrole (na 3 maal kort verzuim binnen een half jaar). Dit is geen bewijs, het kan toeval zijn.)

Hazerswoude-Dorp, augustus 1992,

Naar aanleiding van het artikel van H.Wemekamp zou ik het volgende willen opmerken (1992;1433-5). Moeheid, hoofdpijn, prikkelbaarheid, spier- en gewrichtsklachten et cetera, aspecifieke klachten waar vooral vrouwen over klagen, geven grote diagnostische problemen omdat er dan vaak thuis of op het werk ook problemen zijn. Wemekamp pleit voor een driesporenbeleid bij diagnostiek en therapie. Hierbij zou men, naast medische en sociale aspecten, ook de maatschappelijke positie van vrouwen moeten betrekken. Haar advies aan de drie door haar beschreven patiënten, die een belangrijke baan hadden, was echter om zich tijdelijk terug te trekken uit het arbeidsproces, iets waartegen al deze vrouwen zich verzetten. Zo'n zwaarwegend advies mag mijns inziens ook alleen gegeven worden als medicamenteus ingrijpen niet blijkt te helpen. Onnodig arbeidsverzuim ondermijnt namelijk de maatschappelijke positie van vrouwen, iets waarop men juist binnen de vrouwenhulpverlening alert zou moeten zijn.

Gezien de resultaten van mijn onderzoek bij 6622 vrouwen tussen de 39 en 60 jaar,1 zet ik vraagtekens bij de diagnostiek en dus de therapie uit deze klinische les. Mijn onderzoek wees het volgende uit. Naarmate vrouwen vaker opvliegers en (of) zweetepisoden hebben, hebben zij ook meer last van allerlei aspecifieke klachten; vooral van gejaagdheid, moeheid, duizeligheid, spier- en gewrichtspijn en hoofdpijn. Bij vrouwen echter die nog menstrueren (regelmatig of onregelmatig) zijn opvliegers of zweetepisoden verbonden met een beduidend ernstiger klachtenpatroon dan bij niet meer menstruerende vrouwen. Het gaat dan in het bijzonder om ernstiger moeheid, hoofdpijn en prikkelbaarheid. Van de regelmatig menstruerende vrouwen boven de 39 jaar (geen pilgebruiksters) heeft 41% al in meerdere of mindere mate last van zweten en (of) opvliegers. Vaak is er alleen sprake van frequenter of ernstiger zweten, maar 15% heeft dan al opvliegers. Hoewel het hier gaat om lastige verschijnselen, klagen vrouwen meestal niet spontaan over zweten of opvliegers, maar wel over de daarmee samengaande aspecifieke klachten die in veel ernstiger mate de kwaliteit van het leven verslechteren. Ook deze aspecifieke klachten hangen waarschijnlijk samen met de endocriene veranderingen die de overgang aankondigen. Bij vrouwen van deze leeftijd bij wie de ovulatie nog plaatsvindt, zijn de oestradiol-I7β-spiegels nog niet verlaagd, maar wel zijn de spiegels van follikelstimulerend hormoon (FSH) al vaak verhoogd.2 Bij de genoemde aspecifieke klachten bij regelmatig én onregelmatig menstruerende vrouwen moet gericht worden doorgevraagd naar klachten rond de menstruatie (premenstrueel syndroom, dysmenorroe of hevig vloeien) én naar de frequentie van zweetepisoden of opvliegers. Bij dergelijke klachten kunnen veel vrouwen baat hebben bij een laag gedoseerde anticonceptiepil. Dit had mijns inziens overwogen moeten worden bij de patiënten A en B, maar zeker bij C, die over frequente irregulaire bloedingen klaagde. Het adviseren van hormoonsubstitutie bij menstruerende vrouwen (patiënte C) is zeker af te raden, omdat dit vaak leidt tot doorbraakbloedingen of hevig vloeien. Uiteraard zal een eerlijker verdeling van de werkzaamheden thuis of het afbakenen van de taken op het werk ook bevorderlijk zijn voor de gezondheid van deze vrouwen met een druk leven.

Overigens herken ik mijn proefschrift niet in de zin: ‘Overgangsklachten worden geassocieerd met het lege-nestsyndroom en passen niet in het beeld van een vrouw op het hoogtepunt van haar carrière.’ De begrippen ‘lege-nestsyndroom’ of ‘carrière’ komen er namelijk niet in voor.

Leiden, augustus 1992,

In haar klinische les vestigt collega Wemekamp de aandacht op de rol die dubbele belasting van vrouwen kan spelen bij het ontstaan of het niet verdwijnen van gezondheidsklachten (1992;1433-5). De conclusie die zij daaraan verbindt, namelijk dat vermindering van de belasting nodig is door verlichting van het totale takenpakket, zowel tijdelijk als structureel, is dan ook logisch. Onlogisch is de vanzelfsprekendheid waarmee zelfs deze auteur dit bij de beschreven patiënten bereikt door hen zich ziek te laten melden bij de werkgever ‘aangezien het niet zo simpel is de verzorgende taken thuis over te dragen’, ‘aangezien een vrouw zich niet of nauwelijks ziek kan melden voor haar onbezoldigde zorgarbeid’. Waarom eigenlijk niet? Is volstrekte bedrust of lijfelijke afwezigheid van de vrouw, bijvoorbeeld wegens ziekenhuisopname, nog steeds een noodzakelijke voorwaarde om in aanmerking te komen voor gezinshulp?

In het geval van patiënt A is het niet verbazingwekkend dat 2 weken vakantie geen verbetering hadden gebracht in de nek-, schouder- en armpijn en de algehele vermoeidheid. De verzorgende taken gaan in de vakantie immers meestal gewoon door, zijn zelfs vaak belastender door de primitieve omstandigheden in tent, caravan of zomerhuisje.1 Ook de epicondylitis van patiënt B zal slecht overgaan zolang zij het huishouden blijft doen voor een gezin met 2 kinderen, ook al komt de werkster 2 ochtenden per week in plaats van 1 ochtend. Patiënt C moet het van man en (inmiddels 19-jarige) dochter hebben, van andere huishoudelijke hulp is blijkbaar geen sprake. De oplossing ‘terug naar het aanrecht’ is dan ook niet een twijfelachtige oplossing, het is géén oplossing. Het welbevinden van de betreffende vrouwen is er niet mee gediend en het genezingsproces zal er dan ook waarschijnlijk niet door bevorderd worden.

Gemiddeld beslaan verzorgende taken voor een gezin van 4 personen zo'n 60 uur per week. Het leeuwedeel bestaat uit verzorging van huis (schoonmaak en onderhoud) en kleding (reiniging en herstel) en voedselvoorziening (planning, inkoop, berging, schoonmaak, bereiding, afwassen en opbergen). Al deze zaken zijn heel goed te delegeren; in de beschreven overbelastingssituatie is tijdelijke gezinshulp aangewezen, waarbij de partner (of inwonend volwassen kind) de eindverantwoordelijkheid kan overnemen. Preventie van dergelijke overbelasting zou in de huidige tijd meer aandacht moeten krijgen. De oplossing die vele vrouwen nu kiezen, uitstel van kinderen krijgen, is een schijnoplossing die de kans op latere gezondheidsproblemen vergroot.23 Ook het opgeven van de (loop-) baan zodra er kinderen komen, is voor steeds meer vrouwen onacceptabel.3 Logischer zou het daarom zijn de delegeerbare taken te laten verrichten door een beroepskracht, zodat de vrije tijd ook echt vrij is en besteed kan worden aan kinderen, persoonlijke verzorging en liefhebberijen.

Voorwaarde voor een dergelijk scenario is wel, dat voor het beroep ‘huishoudster’ in deze moderne versie adequate arbeidsvoorwaarden en ‘witte’ financiële beloning beschikbaar komen, hetgeen momenteel zelfs met een dubbel netto inkomen uitgesloten is. Fiscale aftrekbaarheid of her-allocatie van de kostwinnerstoeslagen zou een groot arbeidspotentieel kunnen mobiliseren. Het is niet onmogelijk dat een dergelijke arbeidsverdeling uiteindelijk macro-economisch gunstiger uitpakt dan de huidige: veel meer vrouwen kunnen zo betaalde arbeid verrichten en kunnen dit blijven doen naast hun gezin, zodat opleidingen een hoger rendement gaan geven. Bovendien zal een besparing ten aanzien van kosten in de gezondheidszorg optreden door preventie, zowel van stoornissen van de voortplanting ten gevolge van ‘uitstel’ als van gezondheidsklachten ten gevolge van dubbele belasting.