Cholecystectomie een fluitje van een cent?

Zie ook de artikelen op bl. 956, 971, 974 en 978.

Dames en Heren,

De operatieve verwijdering van de galblaas, de cholecystectomie, werd voor het eerst uitgevoerd in 1882 door Carl Langenbuch in Berlijn. In Nederland wordt deze ingreep circa 12.000 keer per jaar verricht.1 De sterfte ten gevolge van deze operatie is gering: Den Otter meldde in dit tijdschrift een gemiddelde sterfte in Nederland van 0,2 voor patiënten onder de 70 jaar; deze sterfte bleek op te lopen tot 4,9 bij patiënten van 70 jaar en ouder.2 De gegevens over de sterfte hebben tot gevolg gehad dat de cholecystectomie in het algemeen beschouwd wordt als een eenvoudige routine-ingreep.

Een ernstige complicatie welke tijdens het verrichten van een cholecystectomie kan optreden, is beschadiging van de ductus choledochus. Deze complicatie komt zelden voor, maar als beschadiging optreedt, kan deze leiden tot ernstige morbiditeit of zelfs invaliditeit bij (vaak jonge) patiënten. Aan de hand van de volgende 3 ziektegeschiedenissen willen wij in deze klinische les ingaan op de mogelijke gevolgen van iatrogene letsels van de ductus choledochus.

Patiënt A, een vrouw van 50 jaar, had gedurende enige maanden klachten van pijn rechts boven in de buik. Bij echografisch onderzoek van de bovenbuik werd een schrompelgalblaas, gevuld met stenen, aangetoond. Oriënterend bloedonderzoek liet geen afwijkingen zien. De voorgeschiedenis vermeldde een abdominale uterusextirpatie 10 jaar eerder, die gecompliceerd werd door een beschadiging van de rechter ureter, welke een dag later hersteld werd.

Bij deze patiënte werd een cholecystectomie uitgevoerd, waarbij de ductus choledochus in plaats van de ductus cysticus werd gekliefd. Dit werd tijdens de operatie opgemerkt, waarna ter reconstructie van het galwegsysteem een hepatico-jejunostomie door middel van een Roux-en-Y-lis verricht werd. Patiënte werd 14 dagen na de operatie in goede algehele toestand ontslagen. Bij poliklinische nacontrole een jaar na de operatie had patiënte geen klachten. De bilirubineconcentratie in het serum, alsmede de activiteiten van alkalische fosfatase en ?-glutamyl-transpeptidase (?GT) waren normaal; de ^99mTc-N(2,6-diethylfenylcarbamoylmethyl)imino-diaceetzuur (HIDA)-scan toonde een goede uitscheiding van de gal.

Patiënt B, een 23-jarige man, onderging elders een cholecystectomie wegens symptomatische galblaasstenen. Tijdens de cholecystectomie, die bemoeilijkt werd door de aanwezigheid van veel fibrotisch weefsel, werd tevens een uitgezette ‘aberrante’ galgang, lopend van de ductus cysticus naar de ductus hepaticus dexter, geligeerd en gekliefd. Tijdens de operatie werd geen cholangiogram gemaakt. Postoperatief maakte de patiënt het aanvankelijk redelijk. Toen echter de wonddrain werd teruggetrokken om deze te verwijderen, begon hij veel gal te produceren (700 mldag). De patiënt werd icterisch, had donkere urine en maakte enkele koortspieken door. De volgende dagen bleef de toestand van de patiënt stabiel, maar door de drain bleef veel gal stromen. Op dat moment werd patiënt overgeplaatst naar ons ziekenhuis.

Bij opname zagen wij een bleke jongeman met een stabiele bloeddruk, die geen zieke indruk maakte. Laboratoriumonderzoek van het bloed leverde de volgende uitslagen op: een hemoglobinegehalte van 8,2 µmoll (normaal 8,7-10,5), een bilirubinegehalte van 25 µmoll (normaal 2-12), een alkalische-fosfatase-activiteit van 182 Ul (normaal 25-75), een aspartaat-amino-transferase (ASAT, SGOT)-activiteit van 65 Ul (normaal 5-30), een alanine-amino-transferase (ALAT, SGPT)-activiteit van 108 Ul (normaal 5-30) en een ?GT-activiteit van 130 Ul (normaal 5-35). Er werd endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) verricht, waarbij een totale afsluiting van de ductus choledochus werd gezien (figuur 1).

De patiënt onderging 19 dagen na de eerste operatie opnieuw een laparotomie, waarbij in de ductus hepaticus communis (een halve cm distaal van de samenkomst van de rechter en linker ductus hepaticus) een klein gat gezien werd waaruit gal stroomde. De continuïteit van het galwegsysteem werd hersteld door middel van een hepatico-jejunostomie via een Roux-en-Y-lis. Postoperatief deden zich geen complicaties voor en de leverfunctiewaarden in het bloed werden snel normaal. Een 10 dagen na de operatie vervaardigd cholangiogram dóór de drain die in de anastomose was achtergelaten, toonde een slanke rechter en linker ductus hepaticus met een goede afvloed van contraststof naar de jejunumlis (figuur 2). Nadat de drain verwijderd was, kon patiënt in goede toestand het ziekenhuis verlaten. De laatste poliklinische nacontrole vond 3 jaar later plaats; patiënt had geen klachten en bleek zijn normale activiteiten te hebben hervat. Een HIDA-scan liet een goede uitscheiding van de gal zien.

Patiënt C, een vrouw van 40 jaar, onderging op 22-jarige leeftijd in het buitenland een cholecystectomie wegens het vermoeden van symptomatische galblaasstenen. Het postoperatieve beloop was ongestoord en patiënte kon spoedig in goede toestand uit het ziekenhuis ontslagen worden. Thuis ontstond bij patiënte icterus, waarvoor zij opnieuw opgenomen werd. Er volgde een 2e laparotomie. Het distale deel van de ductus choledochus zag er normaal uit, maar het proximale deel was veranderd in een fibrotische massa. Er werden geen verdere maatregelen genomen en de patiënte werd overgeplaatst naar Nederland.

In een ziekenhuis elders volgde een laparotomie waarbij een hepatico-jejunostomie met behulp van een Roux-en-Y-lis werd verricht. Hierna verging het de patiënte enkele weken redelijk, maar na een maand ontstond bij haar opnieuw icterus. Er werd weer een laparotomie uitgevoerd, waarbij een stenotische biliodigestieve anastomose werd gezien. Er werd 2 maal getracht de stenose op te rekken, de 2e maal met succes. De patiënte maakte het hierna lange tijd goed, tot zij 3 jaar na deze ingrepen opnieuw last kreeg van een progressieve geelzucht met ontkleurde faeces en donkere urine. Weer volgde een laparotomie, waarbij een nieuwe hepatico-jejunostomie verricht werd. Na de operatie maakte zij verschillende malen een cholangitis door en ontwikkelde zich bij haar een enterocutane fistel. Deze werd langs operatieve weg gesloten. In de hierop volgende 9 jaar was sprake van een wisselend klinisch beloop met recidiverende cholangitiden. Tussen de aanvallen van cholangitis door bleef de bilirubineconcentratie in het serum licht verhoogd (rond 30 µmoll). Inmiddels was door echografisch onderzoek vastgesteld dat de rechter ductus hepaticus afgesloten was en de linker ductus hepaticus stenen bevatte. De linker leverkwab was vergroot en er was een secundaire biliaire cirrose ontstaan, zonder verschijnselen van portale hypertensie, zoals varices in de slokdarm. De poliklinische controle was inmiddels overgenomen door de internisten van ons ziekenhuis.

De ziektegeschiedenis van patiënte nam een wending toen zich plotseling rectaal bloedverlies voordeed. Bij opname in het ziekenhuis bedroeg het hemoglobinegehalte 3,4 µmoll. Met gastroscopie en colonoscopie kon geen bloedingsbron aangetoond worden. De uitslagen van het stollingsonderzoek waren normaal. Er werd gedacht aan varices in de dunne darm als mogelijke bron van de bloeding. Met een erytrocytenscan (na inspuiting van met radioactief technetium gemerkte erytrocyten wordt de lokalisatie van de radioactiviteit in het lichaam bepaald) werd aangetoond dat het bloed afkomstig was uit een dunne-darmsegment. Besloten werd patiënte opnieuw te opereren, waarbij dan tevens een intra-operatieve endoscopie van de dunne darm zou plaatsvinden.

De operatie werd bemoeilijkt door de aanwezigheid van talrijke fibreuze adhesies, waarin veneuze collateralen verliepen: er was sprake van portale hypertensie. De lever was cirrotisch met atrofie van de rechter en hypertrofie van de linker leverkwab. Het proximale deel van de Roux-en-Y-jejunumlis was ischemisch met bloedingen in de mucosa. Dit deel werd gereseceerd en er werd een nieuwe hepatico-jejunostomie verricht met een drain door de anastomose. Tijdens intra-operatieve endoscopie werd ongeveer 20 cm distaal van het ligament van Treitz een groot hematoom in de wand van het jejunum gezien. Deze afwijking werd wigvormig geëxcideerd. Na de operatie bracht patiënte 3 dagen door op de intensive care-afdeling. Op een cholangiogram dat 14 dagen na de operatie werd gemaakt, werd een goede doorgankelijkheid van de anastomose gezien. Hierop werd de transanastomotische drain verwijderd. Het verdere klinische beloop was voorspoedig en de patiënte kon 24 dagen na de operatie in goede algehele toestand het ziekenhuis verlaten. Laboratoriumuitslagen bij ontslag waren: bilirubineconcentratie: 53 µmoll; alkalische-fosfatase-activiteit: 700 Ul; ?GT: 850 Ul; ASAT: 140 Ul; ALAT: 139 Ul.

Patiënte maakte 6 maanden na de operatie een korte periode van cholangitis door; deze aandoening kon goed worden bestreden met antibiotica. Echografie van de lever toonde slanke galwegen zonder concrementen. Het verdere beloop werd gekenmerkt door enkele perioden waarin ascites en oedemen ontstonden, die behandeld werden met zoutbeperking en diuretica. Nu, 4 jaar na de laatste operatie, maakt zij het redelijk; de bilirubineconcentratie is stabiel rond de 60 µmoll en zij heeft haar werkzaamheden en sportactiviteiten kunnen hervatten.

Benigne stricturen van de ductus choledochus zijn vaak het gevolg van iatrogene beschadiging tijdens een chirurgische ingreep in de bovenbuik. Meestal vindt de beschadiging plaats tijdens cholecystectomie, maar ook tijdens maagresectie, gastroduodenostomie of resectie van een echinococcuscyste kan de ductus choledochus beschadigd worden. In de literatuur wordt het risico van beschadiging van de ductus choledochus tijdens een electieve cholecystectomie opgegeven als 1-2 per 1000 operaties. Wanneer er een ontsteking aanwezig is, zoals een galblaasempyeem, een ascenderende cholangitis of een galsteenpancreatitis, of wanneer er portale hypertensie bestaat, is dit risico groter. Voor ons land betekent dit dat jaarlijks ten minste 12 tot 24 patiënten een dergelijke complicatie doormaken. Bij een retrospectief onderzoek in Zweden bleek dat iatrogene letsels van de ductus choledochus voornamelijk werden veroorzaakt door chirurgen of chirurgen-in-opleiding die meer dan 25, maar minder dan 100 cholecystectomieën hadden verricht.3

Opvallend is dat slechts 10-25 van de laesies van de ductus choledochus tijdens de operatie bemerkt wordt.4 Dit percentage is aanzienlijk hoger (45-85) als er een peroperatief cholangiogram gemaakt wordt.3 Als de laesie niet tijdens de operatie ontdekt wordt, zijn een progressieve (obstructie-)icterus, cholangitis, gallekkage uit de wonddrain of een met galuitstorting gepaard gaande peritonitis de eerste verschijnselen. De diagnose wordt gesteld op basis van anamnese, bloedonderzoek (een verhoogde bilirubineconcentratie in het serum, al dan niet met een verhoogde activiteit van alkalische fosfatase en van ?GT), echografisch onderzoek en ERCP. Voor het vaststellen van het niveau van de strictuur of het gallek en de anatomische verhoudingen verdient ERCP de voorkeur boven percutane transhepatische cholangiografie (PTC). Met ERCP is het echter niet mogelijk om de galgangstomp aan de leverzijde zichtbaar te maken. Bij twijfel over de anatomie aan de leverzijde is aanvullende diagnostiek door middel van PTC waardevol. Het niveau van de strictuur bepaalt mede het uiteindelijke resultaat: stricturen distaal in de ductus choledochus hebben de beste prognose.

Wanneer de beschadiging van de ductus choledochus tijdens de operatie opgemerkt wordt, dient men deze in dezelfde ‘zitting’ te herstellen om het beste resultaat op lange termijn te verkrijgen. Betreft het een scherpe laesie zonder weefselverlies, dan kan men het defect over een T-drain sluiten – mits dat zonder spanning op de weefsels mogelijk is. Dit is echter zelden het geval. Meestal moet een biliodigestieve anastomose aangelegd worden, waarbij een goed mucosa-mucosacontact essentieel is voor het uiteindelijke resultaat. Een hepatico-jejunostomie volgens het Roux-en-Y-principe is dan de therapie van keuze. Gebruik van een loepbril en toepassing van een atraumatische techniek zijn hierbij essentieel om late strictuurvorming te vermijden.

Wordt de laesie pas na de operatie opgemerkt, dan verdient het aanleggen van een biliodigestieve anastomose de voorkeur boven een ‘end to end’-choledocho-choledochostomie of een percutane ballondilatatie.45 Abcessen, bloedingen in de tractus digestivus of fistels moeten behandeld worden voordat er een biliodigestieve anastomose aangelegd kan worden.5 Is er sprake van gallekkage, dan is endoscopische cholangiografie en plaatsen van een endoprothese als eerste vorm van behandeling geïndiceerd.

De noodzaak van het achterlaten van transanastomotische drains dóór de aangelegde biliodigestieve anastomose is al jaren een twistpunt. Sommige chirurgen gebruiken geen endoprothesen bij wijde galwegen, terwijl anderen – vooral de Amerikaanse collegae – endoprothesen minimaal 6 maanden, maar zelfs gedurende jaren in situ laten. Bij de patiënten uit deze klinische les werden de endoprothesen na 14 dagen verwijderd, nadat op een cholangiogram na toediening van contraststof dóór de drain een goede afvloed van contraststof naar de darm was gezien.

Patiënten met een iatrogene laesie van de ductus choledochus die hersteld werd door middel van een biliodigestieve anastomose dienen langdurig gecontroleerd te worden. De kans op recidiefstrictuur van de anastomose is 15 na 8 jaar. Bij de meeste patiënten treedt dit verschijnsel op in de eerste 2 jaar na de aanleg van de biliodigestieve anastomose. Na herstelingrepen wegens gestrictureerde biliodigestieve anastomosen neemt het percentage recidieven toe tot 25.

Een op dit moment in de belangstelling staande nieuwe behandeling voor symptomatische galblaasstenen is de laparoscopische cholecystectomie. Een van de ernstigste complicaties van deze nieuwe methode is de beschadiging van de ductus choledochus. In de eerste publikaties zijn de totale aantallen patiënten nog betrekkelijk klein, maar de frequentie van choledochusletsel tijdens deze ingreep bedraagt in de verschillende onderzoeken 0,5-1.67 Het is onduidelijk in hoeverre sprake is van een onderrapportage van deze complicatie.

Dames en Heren, cholecystectomie is geen ‘fluitje van een cent’, zoals een van onze patiënten voor de operatie kreeg te horen. De kans op iatrogene laesies van de ductus choledochus is gering, maar zal mogelijk door de introductie van de laparoscopische cholecystectomie in de chirurgische praktijk toenemen. Wanneer een beschadiging van de ductus choledochus optreedt, is dit een ernstige complicatie die zelden tijdens de operatie opgemerkt wordt. Vroeg herstel van het galwegsysteem is essentieel voor het succes van deze ingreep op lange termijn. De chirurg die de eerste ingreep tot herstel van de galstroom verricht, neemt een grote verantwoordelijkheid op zich. Volgende pogingen zullen aanmerkelijk minder kans van slagen hebben.