Zie ook de artikelen op bl. 956, 971, 974 en 978.
Dames en Heren,
De operatieve verwijdering van de galblaas, de cholecystectomie, werd voor het eerst uitgevoerd in 1882 door Carl Langenbuch in Berlijn. In Nederland wordt deze ingreep circa 12.000 keer per jaar verricht.1 De sterfte ten gevolge van deze operatie is gering: Den Otter meldde in dit tijdschrift een gemiddelde sterfte in Nederland van 0,2 voor patiënten onder de 70 jaar; deze sterfte bleek op te lopen tot 4,9 bij patiënten van 70 jaar en ouder.2 De gegevens over de sterfte hebben tot gevolg gehad dat de cholecystectomie in het algemeen beschouwd wordt als een eenvoudige routine-ingreep.
Een ernstige complicatie welke tijdens het verrichten van een cholecystectomie kan optreden, is beschadiging van de ductus choledochus. Deze complicatie komt zelden voor, maar als beschadiging optreedt, kan deze leiden tot ernstige morbiditeit of zelfs invaliditeit bij (vaak jonge)…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Cholecystectomie en galweglaesies
Enschede, mei 1992,
In de artikelen van Den Toom et al. en Ringers et al. maken de auteurs – terecht – gewag van de gevaren van de (laparoscopische) cholecystectomie (1992; 953-6 en 971-3). Een aanvullend commentaar lijkt mij op zijn plaats.
Hoewel er ongetwijfeld een onderrapportage van iatrogene galwegletsels bestaat, ligt het aantal nieuwe gevallen per jaar in Nederland rond de vijftig. Er zijn dus bijzonder weinig chirurgen met een grote ervaring in het herstel van de continuïteit na een dergelijke complicatie. Het lijkt voor de hand te liggen patiënten met deze laesies te concentreren in (enkele?) centra.
Voor de ‘gemiddelde’ chirurg in Nederland betekent dit dat in het geval van peroperatieve herkenning van een galwegletsel de optie van Blumgart et al. moet prevaleren boven een onmiddellijke ‘eigen’ reconstructie:1 externe drainage van de proximale galwegstomp in combinatie met drainage van het wondgebied is dan obligaat.
Ten slotte vraag ik mij af of het niet verstandig zou zijn de primaire ‘end-to-end’-anastomose volledig te verwerpen en altijd een ‘hoge’ hepaticojejunostomie te verrichten, gezien de arteriële circulatie van de extrahepatische galweg en de uiteindelijke resultaten van voornoemde ingreep.23
Blumgart LH, Thompson JN. The management of benign strictures of the bile duct. Curr Probl Surg 1987; 24: 1-66.
Northover JM, Terblanche J. A new look at the arterial supply of the bile duct in man and its surgical implications. Br J Surg 1979; 66: 379-84.
Gerritsen JJGM. Benigne galwegstricturen en galwegreconstructie. Amsterdam, 1990: 27. Proefschrift Universiteit van Amsterdam.
Cholecystectomie en galweglaesies
Amsterdam, juni 1992,
Wij danken collega Gerritsen voor de gelegenheid die hij ons geeft aanvullend commentaar te geven op ons artikel.
Niemand weet hoe vaak het vóórkomt dat een chirurg bij een cholecystectomie de ductus hepatocholedochus weliswaar beschadigt, maar zodanig dat herstel nog mogelijk is. Zelfs wanneer de ductus volledig doorgesneden is, kan deze vrij gemakkelijk met een end-to-end-anastomose hersteld worden, daar is geen bijzondere expertise of ervaring voor nodig. Wel kan overwogen worden de patiënt voordat de ingebrachte T-drain verwijderd wordt naar een centrum te verwijzen waar expertise bestaat met de conservatieve (endoscopische) behandeling van galweglaesies.
Indien een chirurg bij de primaire operatie een deel van de ductus hepatocholedochus met de galblaas meereseceert, dient de patiënt altijd verwezen te worden naar een centrum met expertise. Een onervaren chirurg die onder die omstandigheden een reconstructie doet, vraagt om problemen. De resultaten van secundair herstel zijn het beste wanneer de proximale galwegen uitgezet zijn: een ligatuur of een clip op de proximale ductus zal dan ook door de ‘expert’ gewaardeerd worden. Is dit niet mogelijk, dan zijn uitwendige drains de beste oplossing. Door fibrosering in de hilus treedt vaak toch dilatatie op. Drainage van de intrahepatische galwegen is niet nodig, maar de percutaan-transhepatisch ingebrachte drains kunnen wel het terugvinden van de doorgesneden galwegen vergemakkelijken.
Primair herstel is altijd de beste oplossing, nogmaals, wij weten niet hoe vaak dit nodig is. Wel weten wij dat bij levertransplantaties de choledochus-choledochusanastomose uitstekende resultaten op lange duur geeft.