Dames en Heren,
Patiënt A, een 70-jarige vrouw, getrouwd en moeder van 2 volwassen kinderen, heeft sinds 1971 last van jeuk aan de vulva. De klachten zijn 2 jaar na de menopauze ontstaan. Sindsdien werd zij door verschillende gynaecologen, een dermatoloog en haar huisarts hiervoor behandeld. Verscheidene lokale middelen zoals oestrogeenhoudende crème, Veiel's waswater, zinkzalf en corticosteroïdcrème geven verlichting van haar klachten. Vanaf 1984 valt het patiënte op dat zij abnormale, pijnlijke, niet bloedende plekjes op de vulva heeft. De huisarts behandelt de plekjes met zinkzalf, en tot tweemaal toe met een kuur antibiotica. Omdat dit alles geen vermindering geeft van de vulva-afwijkingen, wordt patiënte in november 1986 verwezen naar de dermatoloog, die haar ooit eerder behandelde wegens pruritusklachten. Zijn therapie, een sulfa bevattende crème, heeft niet het gewenste resultaat. Hij neemt geen biopten van de vulva, volgens patiënte omdat hij haar geen pijn wil doen. In januari 1987 volgt…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Dronten, augustus 1991,
Met veel interesse las ik het artikel van collegae Klinkert en Lammes over uitstel bij het vulvacarcinoom (1991;1385-8). Graag maak ik hierbij enige aanvullende opmerkingen.
Bij de bespreking van het ‘patiënt's delay’ mis ik nog het uitstel dat ontstaat als de patiënt op het spreekuur er maar niet toe komt om de klacht waar het om gaat en waarvoor zij in feite een afspraak heeft gemaakt, aan de orde te stellen, bijvoorbeeld uit angst of schaamte. Men zou dit ‘presenting delay’ kunnen noemen. Intussen heeft zij een scala van vervangende klachten paraat, die het consult onopvallend vullen. Als de arts dan nalaat om ten slotte de cruciale vraag te stellen: ‘Was dit het waar u voor kwam?’ of: ‘Had u nog andere belangrijke dingen?’, dan gaat deze gelegenheid helaas voorbij, tenzij de patiënt deze gretig aangrijpt. Een enkele keer overwint de patiënt haar terughoudendheid en komt op de valreep alsnog de werkelijke hulpvraag naar voren. Dit is het bekende ‘deurknopfenomeen’. Vaak gebeurt dit op verontschuldigende wijze, in de trant van: ‘Ik heb de laatste tijd zo'n jeuk van onder, hebt u daar een zalfje voor?’ En daar het consult eigenlijk ten einde loopt, rest er weinig anders dan snel wat voor te schrijven zonder de klacht serieus te analyseren, laat staan adequaat gynaecologisch onderzoek te doen. Dit draagt dan weer bij tot het ‘doctor's delay’, echter gekoppeld aan de aarzeling dan wel het delay bij de patiënt. Bij een dergelijk verschijnsel is het zaak om extra alert te zijn. Het is immers bekend dat bepaalde problemen, soms letterlijk, over een drempel moeten heengroeien alvorens deze rechtstreeks aan de orde gesteld worden.
De huisarts heeft de taak steeds de eigenlijke hulpvraag scherp te verifiëren en het consult goed te evalueren. Wanneer een tip van de sluier wordt opgelicht dient hij de patiënt uit te nodigen bij een volgend consult hierop uitvoeriger terug te komen. Dan beseft zij wellicht dat de huisarts ook hiervoor open staat. Vervolgens vraag ik me af of het zinvol dan wel mogelijk is om als huisarts zelf een biopt van een verdacht gebied te nemen. Dit zou onnodig uitstel van de diagnose kunnen voorkomen.
Ten slotte: de afbeelding van lichen sclerosus et atrophicans vulvae (figuur 1) is dermate onduidelijk dat deze mijns inziens beslist niet bijdraagt tot het verkleinen van doctor's delay; het ware beter geweest indien hetzij een kleurenfoto, hetzij een verwijzing naar een goede atlas was aangeboden.