Regulatie van de voedselopneming en de behandeling van vetzucht met centraal werkende serotonerge medicamenten

Nijmegen, mei 1991,

In Nederland dient, volgens het advies van de Nederlandse gezondheidsraad, vetzucht behandeld te worden bij een ‘body mass’-index (BMI) > 30 kg/m²,1 dit in verband met een verhoogde morbiditeit. Ook bij een matig overgewicht (BMI 25-28,9 kg/m²) wordt een verhoging van de cardiovasculaire morbiditeit gezien.2

Vetzucht is veelal het gevolg van een te grote opname van calorieën. Collega Pijl et al. suggereren in hun artikel dat deze opname te wijten is aan een disbalans tussen een aantal hypothalame kernen (ventromediale kern, paraventriculaire kern en de laterale hypofysekern) (1991;700-3). Hier wordt eraan voorbij gegaan dat bij een eventuele disbalans van deze kernen meer afwijkingen gezien moeten worden. De genoemde kernen hebben meer functies dan alleen de regulatie van de voedselopname, een verstoring in deze kernen zal dan ook andere afwijkingen veroorzaken, zoals slaapstoornissen, omkering van dag-nachtritme en depressiviteit.3 Deze afwijkingen worden echter zelden gezien in combinatie met obesitas. Daarom dient te worden geconcludeerd dat, alhoewel de genoemde serotonerge kernen een rol spelen in de regulatie van de voedselopname, het ontstaan van overgewicht meerdere oorzaken heeft, waarbij ook sociale en psychische factoren hun plaats hebben.

Het beschreven gewichtsverlies van 4 kg na 8 weken therapie lijkt in eerste instantie een keurig resultaat. Als men zich echter realiseert dat dit betekent dat bij een patiënt met een BMI van 35 kg/m² deze na 8 weken 33 kg/m² bereikt en bij een patiënt met een BMI van 30 kg/m² 28,7 kg/m², dan lijken deze resultaten klinisch weinig relevant. Bij patiënten met een BMI > 30 kg/m² bestaat immers ook na 8 weken behandeling nog steeds een verhoogd morbiditeitsrisico, veroorzaakt door hun overgewicht, en dit risico is klinisch niet significant verminderd.

Wanneer de resultaten op langere termijn worden bekeken, blijkt dat de gewichtsvermindering na 8 weken maximaal is en dat na een jaar behandelen de gewichtsafname nog maar zo'n 3 kg bedraagt.4 Hieruit mag men concluderen dat ook na een langere behandeling met centraal werkende serotonerge medicamenten het effect klinisch niet relevant is.

Wij onderschrijven weliswaar de conclusie van Pijl et al. dat centraal werkende serotonerge middelen de voedselopname lijken te remmen. De gewichtsdaling die met deze middelen wordt bereikt, is echter klinisch niet relevant. Mede gezien de potentiële bijwerkingen, zoals psychotische en depressieve reacties zowel tijdens gebruik als tijdens staken van de therapie, dient het gebruik van dit middel gereserveerd te blijven voor patiënten met een duidelijk overgewicht (BMI > 30 kg/m²) bij wie alle andere therapieën hebben gefaald. Een blijvende vermindering van gewicht lijkt alleen mogelijk indien de patiënt blijvend zijn eetpatroon verandert.

Leiden, mei 1991,

De collegae Span en Koopmans stellen dat er geen verband bestaat tussen overgewicht en een aantal aan defectieve serotoninerge neurotransmissie toegeschreven verschijnselen. In de eerste plaats willen wij geenszins suggereren dat bij alle patiënten met overgewicht een defect in de serotoninerge neurotransmissie bestaat. Zoals wij hebben trachten aan te geven, kan verstoring van een groot aantal neurotransmittersystemen mogelijk leiden tot veranderingen in voedselinname en (of) (basale) metabolisme. Bij de patiënten met overgewicht waarbij wel een serotoninerg defect wordt vermoed (boulimia nervosa, ‘carbohydrate craving’-obesitas) is dit verband echter wel degelijk aannemelijk gemaakt.12 Hoewel deze laatste categorie patiënten vermoedelijk wel het beste op serotoninerge medicatie reageert,3 is een defect in centrale serotoninerge neurotransmissie overigens geen voorwaarde voor reactie op behandeling met serotoninerge medicamenten.

Of een gewichtsverlies van 4 kg na 8 weken behandeling geen klinisch relevant resultaat is, staat naar onze mening op zijn minst ter discussie. Er zijn voor zover ons bekend geen lange-termijnonderzoeken verricht naar de effecten van (relatief geringe) gewichtsreductie op het gezondheidsrisico. Bovendien wordt dit resultaat bereikt zonder dat naast de medicamenteuze therapie caloriebeperkende dieetvoorschriften zijn gegeven.4 Zoals reeds in ons artikel gesteld, menen wij dat de serotoninerge medicamenten als eetlustremmende ondersteuning van caloriebeperkende dieetmaatregelen wel degelijk functioneel kunnen zijn. Guy-Grand et al. lieten zien dat dexfenfluramine in deze vorm toegepast ook na een jaar nog een significant effect heeft ten opzichte van placebo, hoewel geen uitgesproken strenge dieetvoorschriften werden gegeven.5 Aangezien dit effect na een jaar behandeling betrekkelijk klein is, zoals Span en Koopmans wellicht terecht stellen (3 kg méér gewichtsverlies dan de placebogroep en niet, zoals beide collegae suggereren, ten opzichte van het uitgangsgewicht; het totale gewichtsverlies bedroeg 10 kg), willen wij benadrukken, dat het ook bij deze behandeling niet om een ‘oplossing’ van het overgewichtsprobleem gaat. Hoewel zeker voorzichtigheid met voorschrijven is geboden, met name bij patiënten met een psychiatrische voorgeschiedenis, lijkt ons echter dat serotoninerge medicatie een plaats verdient bij de behandeling van een somatisch en psychisch probleem dat de gezondheid bedreigt en waarvoor beslist nog geen afdoende oplossing is gevonden.