Kleine kwalen in de huisartsgeneeskunde; furunkel, karbunkel en furunculose

Furunkels (steenpuisten) en karbunkels (negenogen) zijn aandoeningen die de huisarts vroeger meer zag dan tegenwoordig.1 De incidentie ervan in de huisartspraktijk is thans 5,7 per 1000 patiënten per jaar; de aandoeningen komen het meest voor bij mannen van 15 tot 29 jaar.2 De exacte incidentie in de Nederlandse bevolking is niet bekend. Waarschijnlijk ziet de huisarts slechts een beperkt deel van alle gevallen. Wanneer hinder, pijn of ontsiering optreden, zal om behandeling gevraagd worden. Meestal behandelt de huisarts zelf; niet meer dan 6 van de patiënten wordt verwezen naar een specialist.3

Pathogenese

De furunkel wordt in het overgrote deel van de gevallen veroorzaakt door Staphylococcus aureus, slechts bij uitzondering door S. epidermidis.4-9 Het is een diep gelegen, inflammatoire nodulus, welke zich ontwikkelt uitgaande van de haarfollikel, met vorming van een diep infiltraat. Dit gaat gepaard met necrose en pusvorming.5-8 Wanneer een uitgebreider, dieper infiltraat ontstaat, spreken wij van een karbunkel.57 Ook een combinatie van meerdere furunkels wordt wel een karbunkel genoemd.4610 Van furunculose wordt gesproken wanneer grote aantallen furunkels tegelijkertijd of na elkaar aanwezig zijn.4

Lokale predisponerende factoren voor het ontstaan van een furunkel of een karbunkel zijn afsluiting van een haarfollikel en irritatie. Algemene predisponerende factoren zijn een verminderde weerstand, anemie, diabetes mellitus, slechte hygiëne, obesitas en hyperhidrosis.5910 Meestal zijn er echter geen algemene predisponerende factoren aanwezig, ook niet bij het optreden van furunculose.6

Klinisch beeld en diagnose

Een furunkel wordt gekarakteriseerd door een harde rode, pijnlijke nodulus in de huid, vooral gelokaliseerd in harige gebieden, zoals de nek, het gezicht, de oksels en de billen.679 De nodulus wordt groter in de loop van een aantal dagen, waarbij de pijn toeneemt. Tevens treedt fluctuatie door abcesvorming op. De nodulus ontlast zich meestal spontaan, hetgeen gepaard gaat met het vrijkomen van pus. De pijn vermindert hierdoor direct en de roodheid verdwijnt in een paar dagen.5-7910 Een karbunkel onderscheidt zich vooral van een furunkel doordat de eerstgenoemde groter en pijnlijker is, met meerdere necrotiserende punten in de huid.5610 De huid kan langduriger paars blijven,6 en er is vaker littekenvorming. Beide aandoeningen kunnen gepaard gaan met misselijkheid, braken en koorts; de kans hierop is bij een karbunkel het grootst.6-811

Dragerschap (het aanwezig zijn van S. aureus op het neusslijmvlies of op het perineum) van de patiënt of iemand in diens directe omgeving kan voor het optreden van furunculose van belang zijn, omdat dit een voortdurende bron van infectie is. Van de Nederlandse bevolking is 70-90 voorbijgaand drager, 10 draagt continu S. aureus op het neusslijmvlies of perineum.1213 Om dragerschap aan te tonen, is een kweek van het neusslijm en materiaal van het perineum noodzakelijk. Gezien de besmettelijkheid van de aandoening, moet bij patiënten met een furunkel ook aandacht besteed worden aan familieleden met verminderde weerstand. Ook patiënten met een klepvitium of een gewrichtsprothese lopen meer risico.

Als complicatie van een furunkel of een karbunkel kan bij patiënten met een verminderde weerstand (bijvoorbeeld bij patiënten met influenza) sepsis optreden, met als mogelijk gevolg acute endocarditis, een orgaanabces of osteomyelitis.6-8 Bij lokalisatie van een furunkel op de bovenlip of de neus moet men bedacht zijn op het optreden van sinus cavernosus-trombose, een levensgevaarlijke complicatie.7 Deze complicaties zijn echter zeldzaam.56

De diagnose wordt gesteld op basis van het klinische beeld.6 Differentiaaldiagnostisch komen de volgende aandoeningen in aanmerking: hidradenitis suppurativa, een reactie op een corpus alienum en een diepe fungusinfectie.9 Voorts moet men bij patiënten met diabetes mellitus bedacht zijn op een lokale reactie ten gevolge van foutieve injectietechnieken bij insulinetoediening.14

Therapie

Voor patiënten die overigens gezond zijn, is een furunkel of een karbunkel een hinderlijke en zeer besmettelijke, doch ongevaarlijke aandoening. Onder de beschreven speciale omstandigheden echter, dient de arts op zijn hoede te zijn voor complicaties.

Voor het instellen van therapie moet men, behalve aandacht schenken aan genoemde risicofactoren, onderscheid maken tussen patiënten met incidenteel optredende furunkels (tot 4 x per jaar) en patiënten met furunculose (tabel).9 Bij laatstgenoemden moet altijd gezocht worden naar een eventueel eraan ten grondslag liggende ziekte en dragerschap.57 Sommige auteurs hebben namelijk aangetoond dat 50 van de patiënten met recidiverende stafylokokken-abcessen drager is van het microorganisme.15

Bij incidentele furunkels is uitleg en advies over hygiëne meestal voldoende. Als lokale algemene maatregelen kan men hete compressen en diachylon-zalf adviseren;15916 deze bevorderen het rijpingsproces. Overigens moet men zoveel mogelijk van de nodulus afblijven om verspreiding van de bacterie te voorkomen. Incisie en drainage kunnen het genezingsproces bevorderen,1916 mits voldoende rijping heeft plaatsgevonden en fluctuatie bestaat. Indien een furunkel op exact dezelfde plaats recidiveert, kan excisie van de haarzak à froid zinvol zijn.9

Aangezien antibiotica niet in een abces doordringen, is antimicrobiële therapie niet op haar plaats bij patiënten met incidentele furunkels zonder vergroot risico.17 Toediening van antibiotica is aan te bevelen bij patiënten met een vergrote kans op complicaties, bij furunculose en eventueel bij het optreden van een karbunkel,10 om te voorkomen dat bacteriën in de bloedbaan overleven.15791617 Aangezien 80 van de S. aureus-stammen penicillinase produceert,17 wordt geadviseerd te behandelen met een penicillinase-resistent antibioticum, bij voorkeur flucloxacilline, 4 dd 500 mg per os gedurende 7 dagen.17 Bij overgevoeligheid voor penicilline kan men kiezen voor erytromycine, 4 dd 250-500 mg per os of clindamycine, 4 dd 150-300 mg per os, beide gedurende 7 dagen,7 of zolang er tekenen van ontsteking zijn.

Om recidieven te voorkomen, achten sommige auteurs de toediening van clindamycine gedurende 3 maanden in een lage dosering (1 dd 150 mg) per os effectief.15 Alleen wanneer de furunkels niet reageren op de geadviseerde therapie en bij patiënten met immunodeficiëntie wordt een kweek gedaan.19 Een bloedkweek om het pathogene micro-organisme te identificeren en het resistentiepatroon te bepalen, is van belang wanneer koorts of andere symptomen van gegeneraliseerde infectie optreden.9

Preventieve maatregelen zijn het bevorderen van een goede hygiëne en van de gezondheidstoestand. Wrijving van de huid moet vermeden worden, omdat dit het binnendringen van de bacterie in de huid zou bevorderen.59 Het verdient aanbeveling zich met water en zeep te wassen, en kleding en beddegoed dagelijks zo heet mogelijk te wassen.5-79 Als aanvullende maatregel bij dragers komt het insmeren van het slijmvlies van het vestibulum nasi en het perineum met bijvoorbeeld fusidine-zalf in aanmerking, iedere vierde week 2 X daags, gedurende 4 tot 15 maanden,918 of toediening per os van rifampicine, 2 dd 600 mg gedurende 5 dagen, iedere 3 maanden, gecombineerd met lokale toepassing van bacitracinezalf, 4 dd gedurende 7 dagen.19

De prognose van furunkels en karbunkels is goed. Het zijn hinderlijke aandoeningen, maar meestal genezen zij zonder complicaties,5 zij het met enige littekenvorming.

Van de patiënten met furunculose heeft driekwart na 2 jaar geen klachten meer, wanneer de exacerbaties behandeld worden. Een kwart van de patiënten blijft klachten houden, ondanks aanvankelijk goede reactie op therapie.18