Transculturele operatieve verloskunde

Dames en Heren,

De tropenarts die in een plattelandsziekenhuis in de derde wereld met verloskunde in aanraking komt, stelt zich hetzelfde doel als zijn collega in de westerse wereld: de geboorte van een gezond kind uit een gezonde moeder. De omstandigheden waaronder deze artsen hun doel trachten te bereiken, verschillen echter dermate, dat dit consequenties heeft voor het obstetrisch handelen. Hiervoor vragen wij aan de hand van twee ziektegeschiedenissen uw aandacht.

Patiënt A was een 20-jarige II-gravida I-para die met volkomen ontsluiting op de verloskamer werd opgenomen, waar onmiddellijk na binnenkomst een levenloos kind van 2700 gram werd geboren. Na de partus bleef zij vloeien en raakte in shock. Haar vorige zwangerschap was getermineerd door middel van sectio caesarea wegens een mislukte proefvacuümextractie na een langdurige baring, waarbij eveneens een levenloos kind van 3600 gram was geboren. Op grond van de anamnese en de bevindingen werd thans een littekenruptuur van de uterus vermoed. Bij laparotomie werd de diagnose bevestigd en de ruptuur overhecht. Postoperatief waren er geen problemen en bij ontslag werd haar op het hart gedrukt in een volgende zwangerschap tijdig naar het ziekenhuis te komen.

Twee jaar later volgde wederom opname, nu bij een zwangerschapsduur van ongeveer 35 weken. Patiënte had koorts en diarree en moest braken, terwijl zich tijdens observatie tekenen van een dreigende vroeggeboorte voordeden. Op grond van het klinisch beeld werd gedacht aan typhus abdominalis en werd patiënte behandeld met glucose-zoutinfusie, ampicilline en chloroquine. De koorts en de contracties verdwenen. Toen patiënte in de 39e week spontaan in partu kwam, werd onmiddellijk sectio caesarea verricht waarbij een gezonde zoon van 2980 gram werd geboren. Voorspoedig herstel volgde.

Nog weer twee jaar later werd wederom sectio caesarea uitgevoerd, waarbij een gezonde dochter werd geboren. Tijdens de operatie werd op verzoek van patiënte tevens sterilisatie verricht.

Patiënt B was een 20-jarige II-gravida I para. De vorige graviditeit eindigde met een sectio caesarea. Na het spontaan breken van de vliezen bij 7 cm ontsluiting stagneerden de ontsluiting en de indaling. Wegens vermoede wanverhouding werd sectio caesarea verricht, waarbij een gezonde zoon van 3230 g werd geboren. Het postoperatieve beloop werd gestoord door pelveoperitonitis. Conservatieve behandeling met parenteraal vocht en antibiotica leidde tot herstel, zodat patiënte twee weken later in goede algehele toestand samen met haar zoon kon worden ontslagen.

In haar tweede zwangerschap werd patiënte bij een zwangerschapsduur van rond 38 weken opgenomen in het ‘maternity hostel’ van het ziekenhuis. Ze verliet echter in paniek het ziekenhuis toen bij een andere II-gravida I-para met een sectio caesarea in de voorgeschiedenis opnieuw sectio werd verricht wegens een niet vorderende baring. Patiënte keerde niet meer terug en stierf thuis na drie dagen weeënactiviteit zonder dat het kind werd geboren.

De keizersnede is in de westerse wereld een zo veilige ingreep geworden, dat men bij de indicatiestelling het eventuele risico voor de vrouw nog maar zelden meeweegt. Vijftig jaar geleden bedroeg de moedersterfte na sectio caesarea in Nederland echter nog 5 en mede daarom werd de ingreep slechts bij 0,5 van alle geboorten verricht. Heden ten dage is de sterfte na sectio caesarea in Nederland gedaald tot 5 per 10.000 operaties en is het percentage van de bevallingen waarbij sectio wordt verricht gestegen tot 6.1 Werd vroeger voornamelijk op maternale indicatie overgegaan tot keizersnede, tegenwoordig is de verloskundige zorg veel meer gericht op het welzijn van de foetus en worden steeds meer keizersneden op foetale indicatie verricht.

Littekenruptuur van de uterus was met name in de periode dat sectio caesarea nog op de klassieke wijze in het corpus uteri werd uitgevoerd, een gevreesde complicatie, die veelvuldig voorkwam. De frequentie waarmee littekenruptuur in Nederland thans voorkomt, is niet precies bekend. Wel zeker is dat het tegenwoordig een zeldzame complicatie betreft.

De tropenarts die zijn verloskundige scholing in de Nederlandse ziekenhuizen heeft gekregen en dus vertrouwd is geraakt met de hier geldende gegevens, komt in zijn nieuwe transculturele situatie echter met andere fenomenen in aanraking. De moedersterfte bedraagt in vele delen van de derde wereld meer dan 500 per 100.000 levendgeborenen.2 Er is geen gezondheidsindicator waarbij de verschillen tussen westerse en niet-westerse landen zo groot zijn als bij moedersterfte. De sterfte na sectio caesarea in een aantal ziekenhuizen in Afrika is 1,8 (uiterste waarden 0,6 en 5,0).34

In vergelijking met vrouwen die uitsluitend vaginaal bevielen worden vrouwen met een sectio caesarea in de voorgeschiedenis daarna minder vaak zwanger.56 Er zijn aanwijzingen dat deze verminderde vruchtbaarheid is toe te schrijven aan fysieke gevolgen van de ingreep en niet zozeer te maken heeft met geplande onvruchtbaarheid.6 Over de situatie in Nederland zijn met betrekking tot secundaire infertiliteit na sectio caesarea geen gegevens bekend.

Littekenruptuur van de uterus komt in een aanzienlijk hogere frequentie voor in Afrikaanse (3,9) en Aziatische (3,6) onderzoeken dan in Europese (0,8) en Amerikaanse (0,5).7

Sectio caesarea is derhalve in grote delen van de wereld relatief onveilig, zowel op korte als op lange termijn. Dit moet van invloed zijn op de indicatiestelling; daarbij komt dan de vraag op naar alternatieve behandelvormen.

Het stellen van de indicatie tot sectio caesarea

De indicatie ‘foetale nood’ wordt in de ontwikkelingslanden gewoonlijk minder vaak gesteld, aangezien men daar vaak niet de beschikking heeft over methoden om deze diagnose betrouwbaar te stellen. Voorts zal men bij stuitligging niet primair sectio caesarea verrichten, zelfs niet indien er enige twijfel bestaat over de toereikendheid van de bekkenmaten. De gynaecoloog die in Nederland bij bekkenonderzoek bij Nederlandse vrouwen het promontorium kan bereiken, denkt al gauw aan een mogelijke bekkenvernauwing. De ervaring van tropenartsen is echter meestal in overeenstemming met het volgende fragment uit een recente brief van een Nederlandse tropenarts in het veld: ‘Bij de ene na de andere vrouw bereik ik bij vaginaal toucher het promontorium, en hoewel ik altijd heb geleerd dat als je bij dit onderzoek het promontorium voelt, het oppassen geblazen is, bevallen de meesten van hen later zonder problemen van kinderen met geboortegewichten tussen de 2500 en 3500 gram!’. In geval van hoofdligging zal men dus altijd een proefbaring afwachten, maar gezien het maternale risico van een sectio caesarea is ook bij de baring in stuitligging een afwachtend beleid verantwoord. Daarbij zal men pas bij niet vorderende ontsluiting, indaling of uitdrijving van de stuit tot secundaire sectio caesarea besluiten.

Bij patiënte B werd de diagnose cefalo-pelviene disproportie gesteld. Ook hier past enige terughoudendheid met de keizersnede en is met name de differentiatie tussen inefficiënte weeënactiviteit en cefalo-pelviene disproportie niet eenvoudig. Aangezien men niet over de hulpmiddelen beschikt om de intra-uteriene druk te meten tijdens spontane contracties, kan men tussen beide slechts differentiëren door het bijstimuleren van de weeënactiviteit m.b.v. oxytocine en het beloop af te wachten.8 Bij patiënte B had een dergelijk beleid mogelijk nog kunnen leiden tot een vaginale partus. Zo niet, dan had men ook achteraf kunnen zeggen, dat de diagnose cefalo-pelviene disproportie terecht werd gesteld en dat sectio caesarea derhalve verantwoord was. Het is opmerkelijk dat ook bij analyse van de sterk toegenomen frequentie van keizersnede in de USA, de toename voor een groot deel kan worden verklaard door de toename van de indicatie dystokie, een combinatie van niet vorderende baring en al dan niet aanwezige mechanische belemmeringen;9 hier speelt het subjectieve oordeel van degene die de beslissing tot operatie neemt een doorslaggevende rol.10 Het wordt de gynaecoloog zelden verweten ten onrechte een keizersnede te hebben verricht. In de derde wereld echter kan dit oordeel het verschil betekenen tussen leven en dood. Daar komt nog bij dat moedersterfte vaak een doodvonnis betekent voor de eventuele achterblijvende kinderen.11

Alternatieven voor sectio caesarea

Gezien de maternale risico's van de keizersnede komen bij een niet vorderende baring als alternatief, indien de foetus nog leeft, symfysiotomie en versie en extractie in aanmerking, en indien de foetus intra-uterien al is overleden, destructieve ingrepen als craniotomie en decapitatie.

Symfysiotomie is het klieven van de symphysis pubis met een scalpel met het doel zowel de ingang als de uitgang van het bekken, vooral in de dwarse afmetingen te vergroten (figuur). Moedersterfte is na deze ingreep nagenoeg te verwaarlozen (0,2 tegen 1,8 na sectio caesarea).3 De ingreep laat de uterus verder intact en een latere littekenruptuur is derhalve per definitie onmogelijk. De ingreep kan snel en onder lokale verdoving worden verricht en gaat zelden gepaard met ernstig bloedverlies, waardoor er minder kans bestaat op de noodzaak van bloedtransfusie met het inherente gevaar van transmissie van hepatitis en AIDS. De ingreep resulteert vaak in een blijvende bekkenvergroting en daarmee wordt de kans op een vaginale baring in een volgende zwangerschap aanzienlijk groter dan na eerdere sectio caesarea. Na een eerdere sectio caesarea wegens niet vorderende baring is de kans 50 dat er bij een volgende zwangerschap weer sectio zal worden verricht, na een symfysiotomie slechts 11.3 Na symfysiotomie bevalt de vrouw vaginaal en dit is in ontwikkelingslanden, waar vele vrouwen een sectio caesarea weigeren of er met de grootst mogelijke weerzin in toestemmen, een groot voordeel.12 Een stagnerende baring wordt traditioneel in sommige culturen geïnterpreteerd als bijvoorbeeld het gevolg van overspel en vereist dan rituele handelingen die tijd vergen en verwijzing naar een ziekenhuis vertragen.1314 Na een sectio caesarea kan men het feit dat de baring stagneerde moeilijker verborgen houden voor de gemeenschap dan na een vaginale baring na symfysiotomie.

Komen we weer terug bij onze patiënte A: zij onderging een sectio caesarea na een mislukte proefvacuumextractie in haar eerste graviditeit. Een mislukte proefvacuumextractie is een zeer geschikte indicatie voor het verrichten van symfysiotomie. Immers, voor deze proefextractie is een zekere mate van indaling van het caput vereist (indaling tussen de vlakken van Hodge 2 en 3) en men heeft derhalve slechts weinig extra ruimte nodig. Deze is door middel van symfysiotomie in een dergelijke situatie vrijwel altijd te verkrijgen.

Indien patiënte was bevallen met behulp van een symfysiotomie in plaats van een sectio caesarea, zou zij in haar tweede graviditeit geen uterusruptuur gehad hebben. Het kind dat 900 g lichter woog, zou na symfysiotomie nagenoeg zeker spontaan zonder al te veel moeite zijn geboren. De angst om wederom sectio caesarea te moeten ondergaan, droeg er vrijwel zeker toe bij dat patiënte pas bij volkomen ontsluiting op de verloskamer arriveerde.

Dat symfysiotomie toch slechts weinig ingang heeft gevonden en bovendien steeds meer terrein verliest, heeft te maken met de mogelijke complicaties na de ingreep, die van urologische en orthopedische aard zijn (tabel). Bij goede indicatiestelling en juiste techniek kan het merendeel der complicaties echter worden voorkomen. We gaan hier niet nader in op de techniek en de indicatiestelling; daarvoor kan worden verwezen naar recente overzichten.1516

Gynaecologen vinden de ingreep ‘tweederangs’ en ‘uit de tijd’. In de westerse literatuur vindt men er dan ook zelden publikaties aan gewijd. In dit tijdschrift werd in de afgelopen 25 jaar tweemaal (in 1972 voor het laatst) over symfysiotomie gerapporteerd.1718 Gynaecologen in de derde wereld zijn vaak opgeleid in het westen en hebben de hier geldende opvattingen dikwijls kritiekloos overgenomen.

Dames en Heren, het is voor de relatief onervaren tropenarts niet gemakkelijk een symfysiotomie voor te staan in een werkklimaat dat deze ingreep als tweederangs verloskunde beschouwt. Wij hopen te hebben duidelijk gemaakt dat de evidente voordelen van symfysiotomie in de omstandigheden van een plattelandsziekenhuis in de derde wereld ruimschoots opwegen tegen de – ook aanwezige – nadelen. De Nederlandse arts kan dit klimaat helpen veranderen door zich goed over de achtergronden te informeren en deze kennis in zijn contacten met de medische professie elders uit te dragen. De gynaecoloog draagt hierbij extra verantwoordelijkheid, enerzijds tegenover zijn collega in de derde wereld en anderzijds in zijn hoedanigheid van opleider van de Nederlandse tropenarts in spe.

Met dank aan prof.dr.M.J.N.C.Keirse en dr.H.H.H.Kanhai, gynaecologen, voor het kritisch doorlezen van het manuscript.