De acute zorg voor ernstig gewonde patiënten

Zie ook het artikel op bl. 1464.

De noodzaak tot vernieuwing in de zorg voor ernstig gewonde patiënten in Nederland is onlangs onderwerp geweest van talrijke rapporten, publikaties en adviezen.1-12 De noodzakelijk geachte ontwikkelingen worden echter belemmerd onder andere door het ontbreken van een gemotiveerde ‘probleemhouder’ (er is geen wachtlijst voor ongevalspatiënten), door de afwezigheid van een sluitende kosten-batenanalyse, doordat de financier van eventuele veranderingen niet de baten zal ontvangen, door het gebrek aan organisatorische integratie en door tegenstrijdige belangen van geledingen die de zorg moeten verstrekken.

Het huidige systeem

Ervan uitgaand dat het landelijke alarmnummer landelijk operationeel is, komt de melding van een (ernstig) ongeval binnen in de Centrale Post Ambulancevervoer (CPA). De ‘centralist’ aldaar beslist welke vorm van hulp er nodig is en door welke ambulancedienst deze hulp zal worden verstrekt. Dit kan een ambulance zijn van de GG en GD of van een der talrijke private ambulancediensten. Deze ambulances hebben een mobilofoonverbinding met de centralist, maar niet met de ziekenhuizen.

De extramurale zorg

Overal in Nederland kan binnen 15 minuten een ambulance ter plaatse zijn, die ingericht is volgens de wettelijke norm en bemand is door een chauffeur en een ambulancebegeleider met minimaal een diploma Eerste Hulp. In toenemende mate wordt de functie van begeleider vervuld door A-verpleegkundigen of soms door verpleegkundigen die opgeleid zijn en (of) ervaring hebben opgedaan in een intensive care-afdeling. Omdat ter plaatse medische handelingen nodig kunnen zijn, voorziet de wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) erin dat ambulancebegeleiders geautoriseerd kunnen worden tot het verrichten van een aantal van deze handelingen. Een recent oriënterend onderzoek toonde aan dat in Nederland bij aankomst van polytrauma-patiënten in het ziekenhuis lang niet altijd de noodzakelijke levenreddende handelingen waren uitgevoerd.3 Te vaak is er nog ambulancevervoer in plaats van ambulancehulpverlening.10

De intramurale zorg

In Nederland vervoert de ambulance ongevalspatiënten naar het meest nabije algemene ziekenhuis, dat lang niet altijd de zorg kan verlenen die deze patiënten nodig hebben. Er zijn bijvoorbeeld bij binnenkomst van de patiënt geen chirurg, anesthesioloog en de nodige verpleegkundigen aanwezig op de afdeling Eerste Hulp. In sommige ziekenhuizen wordt deze afdeling bemand door poortartsen, die behoudens het artsdiploma geen specifieke kennis en ervaring hebben op het gebied van de opvang van patiënten in acuut levensgevaar. In het westen des lands wordt het zelfs normaal gevonden dat de afdeling Eerste Hulp bij toerbeurt door verschillende ziekenhuizen wordt ‘verzorgd’. In talrijke ziekenhuizen ontbreekt de benodigde apparatuur, zoals een CTscanner, of is de apparatuur in gebruik voor patiënten volgens afspraak, en (of) bevindt zich ver van de eerstehulpafdeling in het ziekenhuis. Met regelmaat is er niet onmiddellijk een operatiekamer met het benodigde personeel beschikbaar en (of) is er op de intensive care-afdeling geen bed vrij.

Wegens de complexiteit en de onvoorzienbare aard der letsels zijn grote kennis en ervaring nodig van het team behandelaars. Omdat in elk ziekenhuis ernstig gewonde patiënten worden opgenomen en behandeld, wordt onvoldoende kennis en ervaring opgedaan. Aangezien de behandeling van deze patiënten per definitie multidisciplinair is, zijn werkafspraken en behandelprotocols nodig, zodat niet steeds ad hoc tijdrovende discussies plaatsvinden. Door het incidentele karakter ontbreken die protocols en werkafspraken vaak. Verder zijn de nodige artsen niet aanwezig of dienen uit hun ‘normale’ bezigheden te worden weggehaald. Een en ander leidt ertoe dat juist in de ziekenhuizen ontoelaatbaar tijdsverlies optreedt bij de opvang van (poly)trauma-patiënten en dat in Nederland naar schatting jaarlijks 400 ongevalspatiënten onnodig overlijden.3

De nazorg

De nazorg voor de ongevalspatiënt dient optimaal aan te sluiten op de extra- en intramurale zorg. In Nederland is de revalidatie echter voornamelijk ondergebracht in categorale ziekenhuizen, zodat vroegtijdig inschakelen van de revalidatie-arts niet vanzelfsprekend is. Een niet te verwaarlozen deel van de zorg aan ongevalspatiënten is verder het vroegtijdig verstrekken van geestelijke begeleiding en van sociaal-maatschappelijke en juridische steun. Ook hierin is onvoldoende voorzien.

De registratie

Voor de beoordeling van een systeem van zorg voor (poly)trauma-patiënten is een sluitende registratie nodig met gegevens over patiënt en letsel, sterfte, morbiditeit en invaliditeit, kosten van de verleende zorg en eventuele baten (kortere ziekenhuisopname en revalidatie, minder en korter arbeidsongeschikt, etc.). In Nederland is het niet mogelijk deze gegevens te verkrijgen. Een kosten-baten-analyse is dus vooralsnog uitgesloten.

Voldoet het huidige systeem?

De enig mogelijke conclusie betreffende de huidige zorgverlening aan polytrauma-patiënten in Nederland is, dat deze geen eigen structuur heeft, amateuristisch, vrijblijvend, versnipperd en casuïstisch is opgezet, ondergefinancierd is, en ver is achtergebleven bij de zorg voor andere belangrijke categorieën patiënten zoals patiënten met hartaandoeningen of kanker. Een schrijnende paradox is, dat juist door de grote inzet en het improvisatievermogen van de zorgverleners dit knelpunt niet in zijn volle omvang wordt erkend en aangepakt.

Mogelijkheden tot verbetering

Het moge duidelijk zijn dat optimale acute zorg voor polytrauma-patiënten slechts verleend kan worden binnen een systeem waarin de extramurale en intramurale zorg en de nazorg geïntegreerd zijn, en waarin alle geledingen goed op elkaar zijn afgestemd en gelijklopende belangen hebben. Dit systeem moet 24 uur per dag ‘paraat’ zijn. Uit het oogpunt van opleiding, kennis en ervaring van de zorgverleners, van investeringen in apparatuur (bijvoorbeeld CT-scanner) en van directe beschikbaarheid van faciliteiten (bijvoorbeeld operatiekamer, intensive care-bed) moet de zorg voor polytrauma-patiënten in een beperkt aantal ziekenhuizen geconcentreerd worden en door een beperkt aantal goed opgeleide, altijd direct in te zetten zorgverleners verricht worden. Aangezien de aard en de ernst van ongevalsletsels onvoorspelbaar zijn, dient een dergelijk systeem geschikt te zijn voor de opvang van alle letsels, ongeacht hun oorzaak (ongevallen in het verkeer, in het bedrijf, in de sport, in en rondom het huis).

De extramurale zorg

Bij de verdere bespreking gaan we er van uit dat het landelijke alarmnummer operationeel is en dat een goed opgeleide centralist met ervaring ‘in het veld’ in staat is en de autoriteit heeft om elke vorm van hulp naar de plaats van het ongeval te sturen.

Taken

Welke taken heeft de extramurale zorg: het transporteren van de patiënt van A naar B of tevens het verrichten van handelingen – inclusief geavanceerde geneeskundige hulp – voor en tijdens het vervoer, waardoor de toestand van de patiënt bij aankomst in B zo goed mogelijk is.10 De consensus in Nederland neigt nu gelukkig naar het laatste.

Handelingen

Welke handelingen de extramurale zorgverlener mag verrichten, werd onlangs uitvoerig besproken door een werkgroep bestaande uit zorgverleners uit België, de Bondsrepubliek Duitsland, Frankrijk, Luxemburg, Nederland en het Verenigd Koninkrijk.9 Deze werkgroep ging er, terecht, vanuit dat een systeem van extramurale zorgverlening niet alleen geschikt moet zijn voor de bestrijding van alle levenbedreigende situaties, maar ook voor het voorkómen van secundaire complicaties, morbiditeit en invaliditeit. In de meeste gevallen gaat het om patiënten met acute hartaandoeningen en om ongevalspatiënten. De benodigde handelingen voor beide groepen zijn weergegeven in tabel 1. Bij hartpatiënten is één orgaan aangedaan en zijn – althans in het begin – de structuur en de functies van andere organen normaal. Bij ongevalspatiënten kunnen alle structuren en functies aangetast zijn, terwijl de patiënt vaak nog bekneld zit in of onder een voertuig. De handelingen die nodig zijn bij het bevrijden van een beklemde patiënt, zijn zo pijnlijk en shockerend, dat ze vergelijkbaar zijn met een grote operatie. Hiervoor is algemene anesthesie nodig. De complexiteit van de acute zorg aan een ongevalspatiënt is daarom veel groter dan die aan een hartpatiënt. Acute hulpverlening ter plaatse bestaat dan ook uit een reeks medische handelingen, die onder moeilijke omstandigheden (slechte verlichting, beklemde, op de grond liggende patiënt) dient te worden uitgevoerd.

Zorgverleners

In de ons omgevende landen (België, Luxemburg, Frankrijk, Bondsrepubliek Duitsland) geschiedt de acute zorg door teams bestaande uit een noodarts en een verpleegkundige, die zich met eigen vervoer naar de plaats des onheils begeven, daar de patiënt onderzoeken, de eerste medische zorg geven en bepalen of het ambulanceteam de patiënt naar het meest nabije ziekenhuis of wellicht naar een ongevalscentrum moet vervoeren. In de Bondsrepubliek Duitsland krijgen noodartsen een extra training van 80 uur in acute geneeskunde. Het zijn meestal assistenten in opleiding tot anesthesioloog of chirurg die dit werk buiten hun normale diensturen verrichten. Het vervoer zelf geschiedt dan met het meest geëigende vervoermiddel (ambulance, noodartswagen of helikopter). Omdat alle vervoer deel uitmaakt van het systeem, is er geen concurrentie tussen de verschillende vervoersmiddelen. In de USA geschieden de spoedeisende medische handelingen door ‘emergency medical technicians’ (EMT), die een gedegen training kregen van 1800 uur in ‘Advanced Life Support’ (ALS).

Hoe moet het in Nederland? Aangezien er geen scheiding is, of in de nabije toekomst gepland wordt, tussen het vaak voorkomende ‘routine’-ziekenvervoer en het relatief zelden voorkomende ‘acute’ vervoer (onder andere voor polytrauma-patiënten) dienen alle begeleiders opgeleid te worden tot EMT. Door het ontbreken van die scheiding zal de ervaring met acute (ongevals)patiënten echter niet groter worden dan nu.

Hoewel het noodartssysteem in Nederland niet veel aanhangers kent, moet men zich toch realiseren dat een groot deel van de Nederlandse bevolking snel hulp zou kunnen krijgen mits 10 tot 15 teams van noodartsen en verpleegkundigen geografisch goed gespreid zouden worden (een team per 1 miljoen inwoners), zeker als deze tevens zouden kunnen beschikken over een helikopter. Om deze teams altijd operationeel te hebben dienen hiervoor 50-75 noodartsen te worden opgeleid. Door die noodartsteams organisatorisch onder te brengen in evenveel op te richten traumacentra ontstaat een vloeiende integratie van intra- en extramurale zorg. Met de Europese integratie voor de deur is dan meteen afstemming ontstaan op de omgevende landen. In tegenstelling tot de huidige onervaren ‘landelijk overleg trauma teams’ vormen dergelijke noodartsteams de beste garantie voor een optimale medische zorg bij rampen. Ten minste een deel van de 105 miljoen gulden die jaarlijks in Nederland wordt uitgegeven aan rampenbestrijding, zou hieraan nuttig besteed kunnen worden.

In Nederland is nog geen keuze gemaakt tussen EMT of noodartsteams, maar een keuze is dringend noodzakelijk. Omdat er tot op heden voor acute hulpverlening zo weinig is gedaan, is een forse extra financiering nodig ter verbetering van de acute extramurale zorg. Wat ook de keuze zal zijn, EMT of noodarts, die financiering zal niet ten koste mogen gaan van het huidige ambulancevervoer, waarbij – zelfs bij het oprichten van noodartsteams – verbetering van de zorg gewenst is.

Ook de inzet van helikopters staat in Nederland in een kwaad daglicht door slechte ervaringen met een gebrekkig opgezette proef. Bovendien worden helikopters uitsluitend gezien als vervoermiddel om de patiënt naar het meest nabije ziekenhuis te brengen.11 Onlangs werd aanbevolen onderzoek te verrichten naar de meerwaarde van helikopters voor het transport van ‘crashteams’ naar de plaats van het ongeval en van geselecteerde patiënten naar een traumacentrum.12

In het buitenland werd de gezondheidswinst van een optimaal systeem van extramurale zorg voor ongevalspatiënten duidelijk aangetoond,13 en werd de kosten-baten-verhouding berekend op 1:5,3 in de Bondrepubliek Duitsland en op 1:7 in de USA.14

De intramurale zorg

Om (poly)trauma-patiënten de juiste zorg te geven is minimaal een aantal personele, materiële en organisatorische voorzieningen nodig (tabel 2). Omdat een en ander niet in elk ziekenhuis te realiseren is en omdat een parate organisatie regelmatig ingezet moet worden, zijn regionalisatie van de traumazorg en concentratie in een beperkt aantal centra een vereiste. Reeds in 1985 stelde de Nederlandse Vereniging voor Traumatologie voor eisen op te stellen waaraan ziekenhuizen met ongevalsspecialisatie (ongevalscentra) en ziekenhuizen met ongevalsbevoegdheid moeten voldoen.2 Op dit ogenblik voldoet waarschijnlijk geen enkel ziekenhuis in Nederland aan de eisen die aan een traumacentrum gesteld moeten worden. In Nederland zijn 10-15 traumacentra nodig omwille van een goede geografische spreiding en een voldoende patiëntenaanbod (minimaal 300 ernstig gewonden per jaar). De ziekenhuizen die als ongevalscentra willen functioneren, zullen daartoe de middelen moeten krijgen. Een ernstig gewonde patiënt is in een ziekenhuis immers een van de duurste patiënten (kosten gemiddeld ƒ  40.000, tweemaal zoveel als voor een openhartoperatie).15-17 Door het all in-tarief in Nederlandse ziekenhuizen en door de budgettering wordt het dus erg onaantrekkelijk om polytrauma-patiënten op te nemen.

De benodigde kosten voor het laten functioneren van een ongevalscentrum – inclusief noodartsteam, operatiekamer, intensive care, nazorg, registratie en evaluatie – werd door ons begroot op 10 miljoen gulden per jaar. Zo groot is dus heden de achterstand. Tegenover die financiering moet staan een obligate, regelmatige controle of het centrum aan de eisen voldoet en kwalitatief goede zorg verleent.

Onlangs kwamen gegevens beschikbaar over de besparing aan ziekenhuiskosten door direct transport naar een traumacentrum. De gemiddelde opnameduur werd gereduceerd van 18 tot 12 dagen, de ziekenhuiskosten werden gehalveerd.18 Verder zijn er uitstekende onderzoekingen in de ‘medical audit’-sfeer, die de voordelen van traumacentra aantonen.1920

In Nederland loopt een adviesaanvraag voor het verrichten van een proef met twee regionale traumacentra. Mits de benodigde financiering kan worden gevonden, vergt het uitvoeren van een goed voorbereide proef – inclusief evaluatie en kosten-batenanalyse – naar schatting 3 tot 5 jaar. Indien die proef positief uitvalt, zal Nederland pas omstreeks het jaar 2000 beschikken over een geïntegreerd systeem van traumazorg.

Conclusie

De Wereldgezondheidsorganisatie heeft zich tot doel gesteld tegen het jaar 2000 het aantal doden ten gevolge van ongevallen met 25 te hebben verminderd. Deze doelstelling werd in Nederland overgenomen en uitsluitend vertaald in – overigens zeer belangrijke – voorlichting en preventieve maatregelen. Alleen al op het gebied van het verkeer wordt hieraan 2 miljard gulden per jaar besteed.21 De huidige ontwikkelingen zijn echter van dien aard, dat het aantal verkeersdoden wel eens met 20 zou kunnen zijn toegenomen in het jaar 2000.522

Het is dus de hoogste tijd om het beleid ten aanzien van de medische zorg voor (poly)trauma-patiënten drastisch te veranderen conform het recente advies van verschillende instanties.24-6 8