Schokgolflithotripsie van galstenen

Rotterdam, maart 1990,

De gewaardeerde bijdrage van Van Erpecum et al. behoeft enige aanvulling (1990: 112-5). De schrijvers refereren naar de gunstige resultaten van extracorporele schokgolflithotripsie (ESWL) bij patiënten met solitaire stenen in de galblaas. Bij deze groep patiënten werd in München één jaar na ESWL een steenvrijheid bereikt van ca. 85%. Bij patiënten met multipele stenen (in de Münchenstudie maximaal drie stenen!) werd één jaar na behandeling echter een steenvrijheid bereikt van slechts 40%. Intussen is duidelijk geworden dat de resultaten van Paumgartner en medewerkers te München elders in de wereld tot op heden niet konden worden bereikt.12 Als daarenboven door Van Erpecum et al. de insluitcriteria worden verruimd tot maximaal vijf stenen (zoals ook in Rotterdam in de ‘Rotterdam Gallstone Study’ (ROGAL) wordt gedaan, waar zelfs patiënten met maximaal 10 stenen voor ESWL in aanmerking kunnen komen), dan is het niet onwaarschijnlijk dat de uiteindelijke succespercentages nog verder naar beneden zullen moeten worden afgesteld. Weliswaar kan hiertegen in worden gebracht dat het totale steenvolume vergelijkbaar dient te zijn, maar tot op heden zijn er geen methoden voorhanden om het totale steenvolume betrouwbaar te kwantificeren.

Het is van belang hierop de aandacht te vestigen om mogelijk ontstane overspannen verwachtingen van ESWL voor patiënten met cholecystolithiasis te relativeren. Dit klemt te meer nu een commercieel geëxploiteerde mobiele vergruizer aan de Nederlandse ziekenhuizen ter beschikking wordt gesteld. Daarom stemmen wij van harte in met de door Van Erpecum et al. aangegeven noodzaak een grondige wetenschappelijke analyse van de kosten-effectiviteit te verrichten. Hierbij dient ook rekening gehouden te worden met de noodzakelijke, langdurige adjuvante (kostbare) behandeling met oraal toegediende oplosmiddelen, die tot minstens drie maanden na het steenvrij worden moet worden gecontinueerd.3 De door Van Erpecum et al. aangegeven kans van 15% op recidiefstenen na geslaagde ESWL-behandeling heeft betrekking op patiënten met solitaire galblaasstenen. Voor patiënten met multipele stenen is de kans op recidiefstenen waarschijnlijk even groot (50% na vijf jaar) als na succesvolle medicamenteuze cholelitholyse.4

Onzes inziens dient over de kosten-effectiviteit meer duidelijkheid verkregen te worden alvorens ESWL als nieuwe behandeling voor patiënten met cholecystolithiasis te propageren. Juist daarom werd eerder in Sheffield en in Rotterdam (ROGAL-onderzoek) met prospectief gerandomiseerde klinische trials begonnen, waarbij o.a. ook gelet zal worden op de uiteindelijke lange-termijnresultaten op de gezondheidstoestand van de patiënten behandeld door middel van ESWL versus cholecystectomie. Wat betreft de beperkte waarde (matige sensitiviteit, redelijke specificiteit) van onderzoek van door duodenumsondage verkregen gal met betrekking tot de patiëntenselectie, waarover Van Erpecum et al. ook elders rapporteren (1990;116-20), en het invasieve karakter van deze methode, maakt deze methode weinig aantrekkelijk. CT-scanning van de galblaasstenen is een aantrekkelijker niet-invasief alternatief met zowel hoge sensitiviteit als specificiteit.5 Overigens is het onderscheid tussen cholesterol- en pigmentstenen alleen van belang voor de thans gangbare adjuvante therapie en speelt dit geen rol van betekenis voor de door schokgolfbehandeling verkregen mate van fragmentatie.

Tenslotte kan worden opgemerkt dat (a) niet de ‘benodigde’ totale energie bij piëzo-elektrische schokgolfgeneratie, maar de ‘geleverde’ energie lager is dan bij de ‘spark gap’-schokgolfgeneratie; (b) de totale energie per behandeling (ofwel de energie per schokgolf x aantal toegediende schokgolven) wel van belang schijnt te zijn voor de steenfragmentatie, maar dat bij een zekere kritische waarde van energie per schokgolf het aantal schokgolven van ondergeschikt belang is bij eventueel ontstaan van weefselschade; (c) bij de vermelde complicaties van ESWL het voorkomen van afsluiting van de ductus cysticus, leidend tot acute cholecystitis en cholecystectomie, niet onvermeld mag blijven.1

Utrecht, maart 1990,

Vergunst et al. waarschuwen voor mogelijk overspannen verwachtingen van schokgolflithotripsie van stenen in de galblaas. Wij kunnen hier van harte mee instemmen. Juist om deze reden is vanuit ons ziekenhuis in samenwerking met het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven en een groot aantal andere ziekenhuizen met een prospectief multicenteronderzoek naar de resultaten van en indicaties voor schokgolflithotripsie van stenen in de galblaas met behulp van een mobiele lithotriptor begonnen. De verschillende succespercentages van schokgolflithotripsie in diverse centra berusten naar onze mening onder andere op een verschil in patiëntenselectie.1 Zoals wij reeds in ons artikel vermeldden, zijn de resultaten aanzienlijk beter bij patiënten met solitaire dan met multipele galstenen. De suggestie van Vergunst et al., dat dit berust op een verschillend totaal steenvolume lijkt ons onjuist. In de praktijk blijkt het moeilijker om multipele galstenen adequaat in de schokgolffocus te positioneren. Ongeveer 85% van de in München behandelde patiënten heeft een solitaire galsteen.2In de totale groep patiënten met galstenen liggen deze verhoudingen waarschijnlijk heel anders. In een onderzoek bij 116 patiënten die cholecystectomie ondergingen, vonden wij bij 74% multipele stenen en slechts bij 26% een solitaire steen (1990;116-20). Het is de vraag of verruiming van de insluitcriteria tot 10 galstenen (‘Rotterdam Gallstone Study’) wel zo verstandig is. In de dagelijkse praktijk informeren wij de patiënt met multipele galstenen uitgebreid over de lagere kans op succes bij schokgolflithotripsie. Dit heeft ertoe geleid, dat ook bij ons de meerderheid van de patiënten die daadwerkelijk schokgolflithotripsie ondergaat, slechts één galsteen heeft. Zoals wij in ons artikel uitvoerig hebben besproken, is bovendien het percentage recidiefgalstenen na aanvankelijk succesvolle behandeling met schokgolflithotripsie en adjuvante galzoutbehandeling, aanzienlijk lager als het een solitaire galsteen betreft.3

Ook een verschil in gebruikte apparatuur zou de verschillende succespercentages van schokgolflithotripsie in diverse centra mede kunnen verklaren. De beste resultaten zijn vooralsnog gemeld bij gebruik van lithotriptors die volgens de ‘spark gap’-methode werken (o.a. de Dornier MPL 9000). Een bijkomend nadeel van met name de lithotriptors die volgens de ‘piëzo-elektrische’ methode werken (o.a. Wolf-lithotriptor), is het grote aantal herhalingsbehandelingen dat nodig is om adequate steenvergruizing te bereiken.1 Hierdoor zou een potentieel voordeel voor schokgolflithotripsie in de kosten-batenanalyse ten opzichte van cholecystectomie teniet kunnen worden gedaan. Prospectief gerandomiseerd onderzoek naar de lange-termijnresultaten op de gezondheidstoestand van de patiënten, behandeld met schokgolflithotripsie versus cholecystectomie, zoals onlangs in Sheffield en Rotterdam begonnen, zou in de toekomst een bijdrage kunnen leveren tot zulk een kosten-batenanalyse. Hierbij zou gewaakt moeten worden voor een potentiële bias. Wij beschreven kort geleden dat patiënten, jonger dan 50 jaar, vrijwel altijd cholesterolstenen hebben (en dus in aanmerking zouden kunnen komen voor schokgolflithotripsie), terwijl 40% van de oudere patiënten pigmentstenen heeft (en dus alleen met cholecystectomie geholpen kan worden) (1990;116-20).

Verder prospectief onderzoek zal moeten uitwijzen in hoeverre nadere diagnostiek naar de samenstelling van gal door middel van CT-scan of duodenumsondage een zinvolle bijdrage kan leveren bij de selectie van patiënten voor schokgolflithotripsie. Hoewel CT-scanning van stenen in de galblaas aantrekkelijk is wegens het niet-invasieve karakter, leidt het routinematig verrichten ervan bij patiënten die in aanmerking willen komen voor schokgolflithotripsie tot een verdere kostenverhoging. Bovendien is het nut van CT-scanning voor het voorspellen van het succes van niet-chirurgische therapie nooit aangetoond. Daarentegen werd in een eerder gepubliceerde studie een complete oplossing van galstenen bereikt met behulp van ursodeoxycholzuur bij 93% van de evalueerbare patiënten met cholesterolkristallen in hun gal in het duodenum.4Het gebruik van maag- of duodenumsondes wordt bij talrijke onderzoeken (o.a. pentagastrinetest, röntgenonderzoek van de dunne-darmpassage volgens Sellink) als nuttig en weinig belastend beschouwd. Bij gebruik van voerdraad en met behulp van doorlichting is positionering van een duodenumsonde meestal binnen 10 minuten mogelijk. Het aantonen van cholesterolkristallen in met duodenumsondage verkregen gal is specifiek en redelijk sensitief voor de aanwezigheid van cholesterolgalstenen (1990;116-20).