Het ‘prikkelbare-darmsyndroom’ is wellicht de meest voorkomende aandoening, zeker in de gastro-enterologische praktijk, maar wellicht ook in de bevolking in het algemeen. Niettegenstaande zeer vele studies ontbreekt nog steeds een degelijk inzicht in het ontstaansmechanisme, in de diagnostiek en in de behandeling van dit ziektebeeld. Het begrip is moeilijk te definiëren: het syndroom bestaat uit een cluster van klachten die hetzij wijzen op een verstoord hyperactief functioneren van de tractus digestivus hetzij op een verhoogde sensitiviteit van het individu bij het waarnemen van ongemakken in de tractus digestivus.1-4
De meest belangrijke klachten bij het prikkelbaredarmsyndroom zijn: pijn, opgezette buik en flatulentie.56 Pijn gaat vermoedelijk gepaard met spasme en verstoorde motoriek waardoor de intraluminale druk en de wandspanning toenemen. De opgezette buik (meteorisme) is niet te wijten aan een toegenomen hoeveelheid gassen, maar naar alle waarschijnlijkheid aan het fenomeen van ‘air trapping’, waarbij de gassen als het ware…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Nijmegen, november 1989,
Reeds lang zijn wij overtuigd van de onhanteerbaarheid van de diagnose ‘prikkelbare-darmsyndroom’.1 Het artikel van Tytgat toont opnieuw hoe onpraktisch deze diagnose is en hoe problematisch het is er consistent over te schrijven (1989;2283-5). Zo wordt in de eerste alinea gesteld dat het begrip moeilijk te definiëren is. Alleen deze constatering zou al voldoende moeten zijn om verder maar over dit syndroom te zwijgen.
Ook de bespreking van het ontstaan der klachten is onbevredigend. Weliswaar wordt opgemerkt dat analyse van de motiliteit van de (dikke) darm geen bruikbare of reproduceerbare gegevens heeft opgeleverd. Niettemin wordt, als bijna-zekerheid in plaats van als hypothese, uitgesproken dat de buikpijnen worden veroorzaakt door spasme en gestoorde motoriek. Terloops wordt nog een vorm van meteorisme geïntroduceerd, waarbij de hoeveelheid gassen in de buik niet is toegenomen.
Het verband tussen de pijnen en een eventuele motoriekstoornis is dus nog steeds slechts hypothetisch. Toch is het aanleiding tot uitvoerige beschouwingen over de wegen waarlangs bepaalde antispasmodica therapeutisch werkzaam zouden zijn. Voor de praktijk zijn deze beschouwingen niet van betekenis. De antispasmodische therapieën blijken namelijk, evenals trouwens de therapieën met vezelverrijking, niet of nauwelijks effectiever dan een placebo.
Gezien de hypothetische achtergrond van die therapieën is dat absoluut niet verbazend. Niet goed te begrijpen zijn dan de pogingen om aan onwelgevallige onderzoeksresultaten te ontkomen. Onjuist is het wanneer de medicus practicus specialité's worden geadviseerd waar een placebo kennelijk (vrijwel) even werkzaam is. Onthutsend is het wanneer de redactionele kolommen van dit tijdschrift verworden tot een verkapte geneesmiddelen-advertentie.
Veel opener wordt de situatie wanneer we het concept van het prikkelbare-darmsyndroom opgeven en in het vervolg alleen spreken van functionele (of nog liever: niet-organisch verklaarde) buikklachten. De naamgeving geeft dan reeds aan dat de ‘diagnose’ per exclusionem wordt gesteld. De patiënt blijft gemakkelijker gespaard voor het idee toch een of andere darmaandoening te hebben: zo'n idee is namelijk prognostisch minder gunstig.2 Bovendien is dan steeds helder, dat het gaat om een heterogene patiëntengroep. De patiënt krijgt dan ook niet meer automatisch vezels en antispasmodica voorgeschreven. Voor een nog nader te identificeren subgroep zijn deze middelen wellicht inderdaad nuttig. Mislukte proefbehandelingen ermee kosten echter geld, leiden tot teleurstelling, en versterken bij de patiënt de niet-helpende gedachte dat de darm ziek is. Tenslotte inspireert het opgeven van het concept van het prikkelbare-darmsyndroom tot onderzoek naar de vraag welke patiënten gebaat zijn met benaderingen op gedragswetenschappelijke basis.3 Hopelijk ontstaat dan ook meer belangstelling voor systematische bestudering van het effectief geruststellen dat bij deze patiënten wel altijd de eerste pijler van de behandeling zal blijven.
Bleijenberg G, Fennis JFM. Het irritable bowel syndrome: een onhanteerbare diagnose? [LITREF JAARGANG="1986" PAGINA="1177-80"]Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130; 1177-80.[/LITREF]
Bleijenberg G, Fennis JFM. Anamnestic and psychological features in diagnosis and prognosis of functional abdominal complaints: a prospective study. Gut 1989; 30: 1076-81.
Bleijenberg G, Hermans-van Wordragen R. Psychologische behandelingen bij functionele buikklachten. Gedragstherapie 1989; 22: 277-311.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, november 1989,
De bedoeling van het artikel over ‘Het syndroom van de prikkelbare darm’ was een beperkt overzicht te geven van de huidige stand van zaken betreffende diagnostiek en therapie. In de oorspronkelijke titel stond: ‘the struggle continues’, doch op advies van de redactie werd die Engelstalige zin weggelaten. Hierbij werd getracht zo dicht mogelijk de gebruikelijke inzichten en therapieën weer te geven.
Het is internationaal gebruikelijk de term ‘irritable bowel’ of ‘prikkelbaar-darmsyndroom’ te gebruiken bij een symptomencomplex, zoals samengevat in het artikel van Kruis et al. Naast deze patiëntengroep blijven er zeer vele over met buikklachten die moeilijk te duiden zijn, waarvoor dan de term ‘onverklaarde buikklachten’ kan worden gehanteerd. Of de patiënt er veel mee opgeschoten is de diagnose ‘prikkelbaar-darmsyndroom’ te veranderen in ‘functionele buikklachten’, zoals de auteurs adviseren, is natuurlijk ten zeerste te betwijfelen. Wanneer alle beschikbare gegevens worden samengevat, zijn er wel aanwijzingen dat er motorisch iets niet in orde is. Van de elektrofysiologische stuurmechanismen kan dit op dit moment niet gezegd worden. Merkwaardig is dat de auteurs wel accepteren dat er wellicht nader te identificeren subgroepen zijn die met middelen als vezelverrijkte voeding of antispasmodica nuttig kunnen worden behandeld. Wat die subgroepen dan zijn en op welke wijze ze moeten worden herkend, wordt echter niet aangegeven. Dit is nou net één van de grote problemen in de praktijk en wellicht één van de redenen waarom in het verleden veel trials misschien negatief zijn uitgevallen, zoals wij hebben gesteld in het artikel.
Het is vrij gebruikelijk om, zeker wanneer een component ‘obstipatie’ aanwezig is, patiënten op proef te behandelen met vezelverrijkte voeding al dan niet in combinatie met antispasmodica. Onlangs zijn nieuwe gegevens over vezelverrijkte voeding en over de gebruikelijke antispasmodica beschikbaar gekomen. Zo was er enkele maanden terug een belangwekkend symposium over ‘het werkingsmechanisme van pinaverium’ en zijn er kort geleden studies verschenen over het werkingsmechanisme van mebeverine. Het leek mij zinvol de lezers van het tijdschrift over deze recente bevindingen te informeren.
(Geen onderwerp)
Graag wil ik enkele opmerkingen maken naar aanleiding van het artikel van Tytgat (1989;2283-5). De auteur gaat hierin voorbij aan drie recente Nederlandse proefschriften op dit gebied.1-3
(Geen onderwerp)
Rotterdam, november 1989,
Het zij mij vergund enige informatie te verschaffen over het mijne.
In de tweede alinea schrijft de auteur: ‘Vermoedelijk kan de druk in een dergelijk door spasme afgesnoerd darmsegment dermate oplopen, dat een kritische wandspanning in de darmwand wordt overschreden, waarbij dan pijn zou ontstaan’, einde citaat.
De correlatie afsluitende contractie, hoge intraluminale druk en pijn bij 15 patiënten met een prikkelbare-darmsyndroom is door mij onderzocht.3 Röntgenregistratie is toegepast op het moment dat de patiënten pijn voelden; hierbij werden tegelijkertijd sigmoïdcontracties gezien (figuur). De patiënten zeiden dat de pijn hetzelfde karakter had als hun karakteristieke pijn en wezen zelf aan dat de pijn op dezelfde plaats gevoeld werd. Door, in een tweede onderzoek, de röntgenregistratie te combineren met intraluminale drukmeting in het sigmoïd, werd bij 13 van de 15 patiënten een reproduktie gezien van de relatie pijn-contractie. Het bleek verder dat de amplitude van de drukgolven tijdens de pijn significant hoger was dan van de golven gemeten tijdens het niet aanwezig zijn van de pijn.
Het principe van de reproduceerbaarheid is ‘a fundamental tenet of the philosophy of science’.4 Door deze herhaalbaarheid menen wij dat er een correlatie is tussen contractie, pijn en hoge druk.3
Wijk H-J van. The irritable bowel syndrome, a multifactorial analysis. Utrecht, 1988. Proefschrift.
Bleijenberg G. Functionele buikklachten. Nijmegen, 1987. Proefschrift.
Ritsema GH. Painful irritable bowel syndrome and diverticulosis. One hypermotile state? Correlation of pain and hypermotility. Groningen, 1987. Proefschrift.
Day RA. How to write and publish a scientific paper? 3rd ed. Cambridge: Cambridge University Press, 1989: 4-7.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, november 1989,
Ik ben collega Ritsema dankbaar voor de belangstelling en voor de aanvulling van mijn kort overzicht over het prikkelbaredarmsyndroom. Aangezien mijn opzet niet zozeer de pathofysiologie, maar de therapie betrof, had ik bewust de literatuurlijst betreffende de pathofysiologie beperkt gehouden. De aanvulling van collega Ritsema ondersteunt verder de hypothese van ‘fecal trapping’ en ‘airtrapping’ bij het ontstaan van pijn bij het prikkelbare-darmsyndroom, zoals door diverse auteurs in de literatuur gesuggereerd.