Een zeer ernstige infectie door Plasmodium falciparum ondanks malariaprofylaxe

Nijmegen, oktober 1989,

In hun klinische les gaan Elshot et al. in op de complicaties van ernstige malaria tropica (1989;1769-71). Zij melden dat het hepatorenale syndroom wordt gekenmerkt door ernstige icterus en nierinsufficiëntie ten gevolge van acute tubulusnecrose.

Volgens de diagnostische criteria van het hepatorenale syndroom wordt dit gekenmerkt door leverinsufficiëntie die leidt tot nierinsufficiëntie ten gevolge van onbekende oorzaak. Diverse hypothesen zijn geopperd.1 Het merkwaardige is dat de nierinsufficiëntie reversibel is na levertransplantatie of herstel van de leveraandoening. Ook zijn nieren van patiënten met het hepatorenale syndroom met succes gebruikt voor niertransplantatie.2 De nierinsufficiëntie bij malaria wordt geweten aan acute tubulusnecrose ten gevolge van microcirculatoire veranderingen (‘sludging’, al dan niet gedissemineerde intravasale stolling). Als zodanig kan men dan ook niet spreken van hepatorenaal syndroom.

De hypoglykemie wordt genoemd en in verband gebracht met zwangerschap en kininegebruik. Ongeacht zwangerschap of kininegebruik kan ernstige malaria c.q. cerebrale malaria gecompliceerd worden door ernstige hypoglykemieën, zoals op het 12e internationale congres voor Tropische Geneeskunde en Malaria te Amsterdam door Molyneux et al. werd gerapporteerd. Bij de behandeling van ernstige malaria moet daar dan ook rekening mee worden gehouden.3

Op hetzelfde congres werd ingegaan op de wisseltransfusie als onderdeel van de behandeling van ernstige malaria tropica (i.e. parasitemie van meer dan 5%). Diverse gunstige resultaten werden gerapporteerd. Zeker wanneer men met de rug tegen de muur staat, zal bij ernstige parasitemie met dreigende dodelijke afloop een wisseltransfusie naast kinine of kinidine intraveneus gerechtvaardigd zijn.4

Corticosteroïden ter behandeling van ernstige malaria, c.q. cerebrale malaria zijn gecontra-indiceerd behalve wellicht voor patiënten die afhankelijk zijn van corticosteroïden (lupus erythematosus disseminatus, CARA, ziekte van Addison, e.d.).

Het maken van een dikke-druppelpreparaat dient niet uitgesteld te worden tot er een koortspiek optreedt, zoals Kager aangeeft.5 Om misverstanden te voorkomen dienen de preparaten met spoed te worden nagekeken en de uitslag dient met spoed te worden gemeld aan de aanvragend arts. Vertraging kan leiden tot een dodelijke afloop.

Amsterdam, november 1989,

Collega Dun preciseert de omschrijving van hepatorenaal syndroom. Wij hebben, in navolging van ‘Manson's tropical diseases’ onder deze naam de combinatie van geelzucht en nierinsufficiëntie samengevat zonder een causaal verband tussen beide te leggen.1 Geelzucht komt bij ernstige P. falciparum-- malaria vaak voor en is meestal het gevolg van hemolyse.2 Nierfunctiestoornissen komen eveneens vaak voor en hangen deels samen met een gestoorde microcirculatie en in enkele gevallen met ernstige intravasculaire hemolyse. Patiënten met ernstige stoornissen in de leverfunctie (‘malarial hepatitis’) zijn zeldzaam. Wij zijn collega Dun erkentelijk voor zijn commentaar; strikt genomen past de benaming hepatorenaal syndroom niet bij de combinatie geelzucht en nierinsufficiëntie bij ernstige malaria tropica.

Hypoglykemie vóór behandeling met kinine is vooral waargenomen bij Afrikaanse kinderen. Men veronderstelt dat gestoorde gluconeogenese hierbij een belangrijke rol speelt.3 Bij importmalaria is het echter van belang vooral op het verband met zwangerschap en behandeling met kinine te wijzen.

Wisseltransfusie kan geïndiceerd zijn bij hoge parasitemie en ernstige complicaties. Miller et al. geven als grens een besmettingspercentage van ≥ 10 van de erytrocyten aan.4 Het beloop bij de beschreven patiënt (die geen ernstige complicaties had) toont dat intraveneus toegediende kinine een snelle daling van het aantal parasieten tot gevolg heeft. De indicatie tot wisseltransfusie is mede afhankelijk van het klinische beeld.

Wij zijn het met collega Dun eens dat bij verdenking op malaria onmiddellijk een dikke-druppelpreparaat moet worden gemaakt en beoordeeld; de uitslag dient meteen te worden aangegeven. Collega Kager onderstreept dit in het genoemde artikel, maar geeft aan dat voor de differentiatie van de verschillende Plasmodium-soorten een preparaat van een later afgenomen bloedmonster geschikter is.5 Oudere trofozoïeten tonen duidelijker morfologische verschillen dan jonge die bij het begin van de cyclus (die met de koortstop samenvalt) in het bloed aanwezig zijn.