Dames en Heren,
De medisch-technische ontwikkeling heeft de diagnostische mogelijkheden in de geneeskunde aanzienlijk verruimd. Zoals te verwachten was, heeft die vooruitgang ook haar schaduwzijden. Onoordeelkundig gebruik van diagnostische methoden kan de patiënt schade berokkenen en bovendien de gezondheidszorg onnodig duur maken. Er kan niet genoeg op gewezen worden dat elke arts moet trachten met zo eenvoudig mogelijke middelen tot een diagnose te geraken. Een van de zogenaamde ouderwetse methoden, die in de verdrukking is gekomen, is het eigenhandig en zorgvuldig bekijken van het urinesediment. Dat het verwaarlozen van deze onderzoektechniek kan leiden tot veel onnodige, ingrijpende en kostbare diagnostiek, willen wij aan de hand van de ziektegeschiedenissen van twee patiënten met hematurie aantonen.
Patiënt A, een 34-jarige man, had ruim een jaar voordat hij naar ons werd verwezen voor het eerst gemerkt dat zijn urine af en toe rood was. Meestal had hij dan enkele dagen tevoren keelpijn of…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Bussum, augustus 1989,
De visie van een clinicus ten aanzien van laboratoriumonderzoek is wel eens anders dan die van een laboratoriumspecialist pur sang; een genuanceerder kijk op bovengenoemd onderdeel van het laboratoriumonderzoek lijkt op zijn plaats.
In het artikel van Gerlag en Koene wordt gesteld dat het beter is dat de internist (in bepaalde gevallen) zelf het urinesediment beoordeelt, aangezien dit op een laboratorium tot fout-negatieve resultaten zou kunnen leiden (1989;1433-6). Aansluitend op de suggestie van de auteurs kan alleen al op theoretische gronden gesteld worden dat een direct uitgevoerde microscopische beoordeling door de aanvrager zelf van het sediment van vers geloosde urine de meest wenselijke gang van zaken zou zijn. Dan kan door de arts nadrukkelijk gezocht worden naar de elementen die voor de specifieke vraagstelling relevant zijn. Gewoonlijk wordt helaas bij een ingediende laboratoriumaanvraag geen indicatie vermeld. Nog belangrijker is bij een vraagstelling zoals in genoemd artikel, de wens dat de urine na een korter of langer verblijf in de blaas niet (nog) langer blijft staan alvorens het sediment wordt bekeken. Op veel laboratoria is dit een probleem, omdat het werken in series nu eenmaal efficiënter is. Dit levert in de praktijk de mogelijkheid dat allerlei vormelementen, zoals ook (erytrocytencilinders, onder invloed van de toenemende pH en een eventuele lage osmolaliteit, verdwenen kunnen zijn voordat met het onderzoek begonnen wordt. Het is uit de tekst niet duidelijk of de condities waaronder het vergelijkend onderzoek bij de 38 glomerulonefritis-patiënten is verricht, dezelfde waren: bij een latere inlevering op het laboratorium zal de kans om cilinders te vinden zeker kleiner geworden zijn. Wanneer daarenboven dit type onderzoek (zoals bij de auteurs het geval was) met voorkennis wordt uitgevoerd, zal een verlenging van de zoektijd, nog afgezien van de verbetering van de statistische betrouwbaarheid, een grotere trefkans opleveren. De suggestie dat, in tegenstelling tot een nefroloog, een analist een erytrocytencilinder niet zou kunnen herkennen, lijkt mij tendentieus en niet houdbaar. De ervaring van de auteurs is evenwel een ondersteuning van mijn pleidooi voor het inleveren van een vers monster, vergezeld van een vraagstelling.
Overigens kan in dit verband de vermelding van dysmorfe erytrocyten, zoals auteurs erkennen, gemakkelijk tot een fout-positieve conclusie leiden. Op het laboratorium is het microscopische onderzoek van het sediment trouwens geenszins in de verdrukking gekomen, omdat dit zogenaamd ouderwets zou zijn: veeleer is het zo dat onder de druk van bezuinigingen de doelmatigheid van dit soort laboratoriumonderzoek verhoogd moest en dit kon worden bewerkstelligd, waarbij de doeltreffendheid van het onderzoek zelfs kon worden verhoogd. Het in zwang geraakte screenen van de urine met teststroken betekent nl. in de meeste gevallen een (terechte) uitbreiding van het sediment-onderzoek. Men kan hiermee immers ook gelyseerde erytrocyten en (of) leukocyten aantonen bij een microscopisch ‘leeg’ sediment, hetgeen een aanwijzing is om onder geoptimaliseerde omstandigheden het onderzoek opnieuw uit te voeren met een zo vers mogelijk monster. Door het selecteren van de urines die wellicht een belangwekkend sediment te zien zullen geven (in het geval van erytrocytencilinders zullen er altijd ook vrije erytrocyten en (of) hemoglobine door middel van de teststrook aangetoond worden), kan de aandacht van de beoordelaar terecht gericht worden op de detectie van eventuele cilinders. Het is dan ook een voordeel dat door de introductie van de ‘teststrookzeef’ de analist, meer dan normaal het geval geweest zou zijn, bedacht is op eventuele bijzonderheden in de urinesedimenten die geselecteerd werden voor nader onderzoek.
Dat hiermee ook een bijdrage geleverd kan worden aan het gewenste minimaliseren van het ‘sample delay’ (zie boven), lijkt mij duidelijk.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, augustus 1989,
Met belangstelling lazen wij de klinische les van Gerlag en Koene die terecht aandacht vragen voor een beoordeling lege artis van het urinesediment (1989;1433-6). Zij achten de (geïnteresseerde) internist/nefroloog in eerste instantie aangewezen deze beoordeling te verrichten omdat: ‘de praktijk leert dat bij het routine-onderzoek zowel in de huisartspraktijk als in het ziekenhuislaboratorium erytrocytencilinders vrijwel altijd over het hoofd worden gezien’. Wij menen dat deze generalisatie onrecht doet aan het hoog gekwalificeerde laboratoriumpersoneel (HLO, MLO) dat zeer wel in staat is een urinesediment goed te beoordelen. Er moet dan wel aan enkele voorwaarden worden voldaan, namelijk een vers urinemonster (liefst midstream) en een aanvraagomschrijving, bijv. ‘erytrocytenmorfologie’. Alleen als aan deze voorwaarden is voldaan, is het doenlijk dat sediment de noodzakelijke aandacht te geven. Om een juist gebruik van een microscopische sedimentbeoordeling te stimuleren, worden – in ons ziekenhuis – ongerichte sedimentaanvragen met een dipstick-methode gemeten (o.a. leukocyten, erytrocyten, nitriet). Op deze wijze is het aantal microscopische urine-onderzoeken met ca. 90% teruggebracht zonder kwaliteitsverlies. De vrijgekomen tijd wordt besteed aan een zorgvuldige beoordeling van de resterende sedimentaanvragen. Deze werkwijze verhoogt bovendien de motivatie van de analist wegens het duidelijk aanwezige belang van de analyse. De oplossing van het gesignaleerde probleem is derhalve het wegnemen van het routinekarakter van het onderzoek. De door de auteurs voorgestelde benadering gooit niet alleen het badwater en het kind, maar ook het bad zelf weg.
Uiteraard sluit onze werkwijze samenwerking met een (geïnteresseerde) internist/nefroloog bij ‘moeilijke’ patiënten niet uit, maar wij denken dat de aanvragende internist/huisarts vooral gebaat is bij een adequaat functionerend laboratorium.
(Geen onderwerp)
Epse, augustus 1989,
Het is nuttig dat het belang van eenvoudig diagnostisch onderzoek – in dit geval van het urinesediment – naar voren wordt gebracht in de klinische les van Gerlag en Koene (1989;1433-6). Ook eenvoudige onderzoekmethoden hebben een gebruiksaanwijzing nodig, die niet werd besproken in het artikel. Om de kans te vergroten de aanwezigheid van cilinders in het sediment aan te tonen, is het goed het laboratorium te instrueren. Als de centrifuge bij onderzoek van het verdachte urinemonster op lager toerental wordt gesteld, is er meer kans dat cilinders niet zullen fragmenteren of verdwijnen.
Terecht wordt gesteld dat het sedimentonderzoek zeer goed ook met een gewone microscoop kan gebeuren, maar de kans bij het zoeken met kleine vergroting vooral hyaliene cilinders niet te missen, wordt groter als de condensor wat lager wordt gedraaid of het diafragma daarin wat wordt toegeknepen.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, augustus 1989,
Wij zijn het van harte eens met de opvatting van De Metz en Van de Calseyde dat het ongericht aanvragen van een sedimentonderzoek zinloos is en in het ziekenhuislaboratorium de kwaliteit van dit onderzoek ernstig ondermijnt. De in hun ziekenhuis gevolgde gedragslijn verdient op ruime schaal navolging. Dat daarmee het probleem van de diagnostiek bij symptoomloze hematurie opgelost zou zijn, wagen wij echter te betwijfelen. Ook in onze ziekenhuizen is het routine-onderzoek van het urinesediment afgeschaft. Desondanks worden celcilinders en met name erytrocytencilinders in het laboratorium meestal niet herkend, zoals uit onze klinische les blijkt. Onze ervaring met verwijzingen van patiënten uit andere ziekenhuizen leert dat dit een algemeen probleem is.
Wij zien niet goed in hoe wij met onze opmerkingen onrecht kunnen doen aan hoog gekwalificeerd laboratoriumpersoneel, als uit onze ervaring blijkt dat huisartsen, klinisch chemici, internisten, ja zelfs sommige internist-nefrologen vaak niet in staat zijn een urinesediment lege artis te onderzoeken en met name daarin erytrocytencilinders te herkennen. De speciale deskundigheid die hiervoor nodig is, is blijkbaar verloren gegaan, waarschijnlijk mede doordat het sedimentonderzoek in het verleden als een routine-zaak werd beschouwd. Een meer fundamentele vraag is dan ook van wie het laboratoriumpersoneel de techniek zou moeten leren als de opleiders zelf deze niet beheersen. Een betere opleiding van allen die met deze problematiek te maken hebben, lijkt een eerste vereiste te zijn. Dat is echter geen eenvoudig probleem. Het natte urinesediment is slechts korte tijd houdbaar. Dit bemoeilijkt het organiseren van cursussen, waarbij voldoende en representatief instructiemateriaal voorhanden is. Foto- en diaseries over het sedimentonderzoek zijn er weliswaar legio, maar deze kunnen de instructie aan de hand van het natte preparaat slechts zeer gedeeltelijk vervangen. In een onderzoek, dat wij samen met het Nijmeegse Huisartsen Instituut en met steun van de Stichting MEDIGON verrichten, proberen wij oplossingen voor deze speciale problematiek en voor verbetering van de diagnostiek van de symptoomloze hematurie in het algemeen te vinden.
De praktische aanbevelingen die Klokke doet, kunnen wij onderschrijven. Er zijn echter nog wel wat meer details te noemen waarop bij het sedimentonderzoek gelet dient te worden. Wij hopen in de nabije toekomst een gedetailleerde gebruiksaanwijzing voor het onderzoek van het urinesediment te leveren.