Maatregelen ter voorkoming van mastitis puerperalis

Mastitis puerperalis is een acute cellulitis van het interlobulaire weefsel van de borstklier. De aandoening is in het algemeen unilateraal en wordt gekenmerkt door koorts (lichaamstemperatuur boven 38,5°C) en plaatselijke roodheid van de huid.

Pathogenese en symptomen

De verwekker is doorgaans Staphylococcus aureus. De infectie ontstaat meestal in de eerste weken van het kraambed als gevolg van het binnendringen van de verwekker via een tepelkloof. Veelal bestaat er tevens zogstuwing. Als de bacteriën uit de nasofarynx van het kind afkomstig zijn, kan de melk van de contralaterale borst de bacteriën ook herbergen zonder tekenen van infectie.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen de endemisch en de epidemisch voorkomende mastitis.12 De laatste vorm is primair een infectie van het melkgangsysteem en is dus een adenitis. De tepel is zonder afwijkingen. De infectie wordt bijna altijd overgebracht door een drager of draagster van een penicilline-resistente S. aureus die werkzaam is op de kraamafdeling van een ziekenhuis.

Onder invloed van prolactine en het wegvallen van het door de placenta geproduceerde lactogeen wordt de melkproduktie begonnen. Het parenchym van de borstklier wordt oedemateus en er ontstaat stase van veneuze en lymfatische afvloed. Mogelijk spelen deze factoren eveneens een rol bij de verhoogde gevoeligheid voor infectie.

De infectie manifesteert zich meestal niet voor de vijfde dag na de bevalling en heel vaak veel later, in de derde of vierde week. Een pijnlijke plek in de borst met enige rode verkleuring van de huid in de buurt van de areola is dikwijls het eerste symptoom, gevolgd door een infiltraat, koorts en algemene tekenen van malaise.

‘Griep’ in het kraambed is een mastitis tot het tegendeel bewezen is.3 In twee derde van de gevallen is de verwekker een S. aureus, maar ook een Staphylococcus epidermidis en streptokokken kunnen worden geïsoleerd.

Frequentie

In de huisartsenpraktijk wordt voor mastitis puerperalis een incidentie van 0,5-1,5 gevonden.45 Dat betekent, dat globaal 1 à 2 patiënten met deze infectie per jaar per huisartsenpraktijk zullen voorkomen. In figuur 1, waarin het vóórkomen van mastitis over de afgelopen 15 jaar weergegeven wordt, is gebruik gemaakt van gegevens van de Continue Morbiditeitsregistratie:4 ongeveer 8 van de kraamvrouwen maakt een mastitis door. In de loop der jaren schommelt dit cijfer zonder dat er van een duidelijke toe- of afname kan worden gesproken. Door hoeveel kraamvrouwen borstvoeding wordt gegeven, varieert eveneens in de tijd. Gedurende de in figuur 2 beschreven periode blijkt ruim 60 van de kraamvrouwen borstvoeding te geven, terwijl in die tijd geen overtuigende toe- of afname van mastitis puerperalis wordt aangetroffen.

Twee van de drie vrouwen met mastitis blijken voor het eerst zwanger te zijn geweest. De samenhang tussen mastitis en eerste zwangerschap is niet duidelijk. In minder dan 10 van de gevallen reageert de infectie niet op conservatieve maatregelen en ontstaat een abces.

Thomsen et al. wezen er op dat veel kraamvrouwen met ontstekingsverschijnselen in de borstklier zogstuwing en (of) een niet-bacteriële ontsteking hebben.6 Zij baseerden deze uitspraak op leukocyten- en bacterietellingen in de melk. De diagnose mastitis is dus in zekere zin te vaak gesteld. Dat geldt, naar moet worden aangenomen, ook bij de door de Continue Morbiditeitsregistratie geleverde gegevens van de huisartsenpraktijk.

Behandeling

Het is in geval van een bacteriële infectie van belang abcesvorming te voorkomen. Daartoe dienen snel antibiotica te worden toegediend: bij voorkeur een synthetisch smal-spectrumpenicillinepreparaat, dat effectief is tegen stafylokokken die ongevoelig voor ?-lactamase zijn. Een dergelijk geneesmiddel is flucloxacilline (3 dd 500 mg, per os).

Indien de juiste therapie niet binnen 24 uur wordt aangevangen, ontstaat er een abces.7 Het abces moet chirurgisch geopend worden en gedraineerd. De incisie is meestal mogelijk in de richting van de huidlijnen, zodat het litteken minimaal zal zijn. Bindweefselschotten in het abces dienen met de vinger gekliefd te worden, opdat er voldoende drainage zal zijn.

De behandeling dient er uiteraard op gericht te zijn abcesvorming te voorkomen. Waakzaamheid en anticiperen op de mogelijkheid van stuwing vormen hiertoe de sleutel.

Het belangrijkste therapeutische advies aan een kraamvrouw met ontstekingsverschijnselen in de borst is er voor te zorgen dat de borst goed geleegd wordt.8 Om de spanning van de borst te verminderen vóór het kind wordt aangelegd, worden borstmassage en eventueel kolven geadviseerd. Tevens wordt aanbevolen vaker te voeden en daarbij steeds te beginnen met de ontstoken borst.

Maatregelen ten aanzien van de zuigeling

In het algemeen is het niet nodig de zuigeling bij wijze van voorzorg antibiotica toe te dienen. Flucloxacilline wordt in de moedermelk uitgescheiden. In hoeverre dit middel een ‘preventieve’ werking heeft, is onbekend. Het is van belang de borstvoeding – zo nodig vaker per dag – voort te zetten. Uitsluitend in geval van purulent exsudaat uit de tepel of van een duidelijk abces dient het zogen uit de borst te worden gestaakt. Voeden uit de contralaterale borst kan dan worden voortgezet, zo nodig aangevuld met bijvoeding.

Preventie

‘An ounce of prevention is worth a pound of cure.’9 Het realiseren van dit door Applebaum geformuleerde uitgangspunt betekent in het geval van mastitis puerperalis een goede begeleiding van de kraamvrouw. Een eerste punt van belang hierbij is de vrouw te ‘leren voeden’; dit geldt met name voor kraamvrouwen met een eerste kind, die het grootste risico van mastitis lopen. Een ervaren kraamhulp kan de kraamvrouw over het voeden adviseren. Pas als de borstvoeding goed verloopt, kan het kind de borsten goed leegdrinken en wordt stuwing voorkomen.

Een goede hygiëne bij kraamvrouw en verpleging is uiteraard essentieel. Thuis bevallen lijkt in dit opzicht een voordeel boven bevallen in een kraamkliniek of in een ziekenhuis waar de kans op infecties groot is. Elke dag moeten de borsten van de kraamvrouw gecontroleerd worden.10 Bij stuwing wordt geadviseerd vaker uit die borst te voeden.

De lichaamstemperatuur dient nauwlettend in de gaten te worden gehouden. Bij verhoging wijzend op een infectie (‘griep’) dient gezocht te worden naar de eerste tekenen van mastitis. Hierdoor kan de huisarts vroegtijdig de stuwing opmerken en juiste voedingsadviezen geven.

Op die manier is het mogelijk een zorgvuldige diagnose te stellen zonder meteen al antibiotica voor te schrijven en in geval van een bacteriële infectie kan op tijd een penicilline-preparaat verstrekt worden, waardoor abcesvorming vermeden wordt.

Wij danken drs.C.van den Boogaard voor het ter beschikking stellen van de gegevens van figuur 2 uit zijn proefschrift in voorbereiding.