De melkgangfistel: een hardnekkig probleem dat adequaat is te behandelen

Nijmegen, april 2004,

Collega's Tinnemans en Van Lanschot (2004:405-8) schenken aandacht aan een aandoening waarvoor de juiste diagnose door onbekendheid vaak niet gesteld wordt en waardoor bijgevolg niet zelden een onjuiste behandeling plaatsvindt. Juist daarom zouden wij graag enkele aanvullingen over dit ziektebeeld willen geven, omdat onzes inziens een aantal factoren onderbelicht is gebleven.

De melkgangfistel is een frequent voorkomend gevolg van recidiverende subareolaire mamma-abcessen. Wat betreft de veronderstelde pathogenese alsook het klinisch beeld lijken de melkgangfistel en het recidiverende subareolaire mamma-abces veel op een andere veelvoorkomende aandoening, namelijk hidradenitis suppurativa (HS), een chronische recidiverende ontsteking van apocriene zweetklieren. Dit is niet verrassend wanneer men bedenkt dat een mamma eigenlijk niet meer is dan een gemodificeerde zweetklier. Regelmatig komen beide aandoeningen bij één patiënt gelijktijdig voor. Het is zelfs zo dat HS ook voorkomt op de tepel en een zeer vergelijkbaar klinisch ziektebeeld kan geven.1 De veronderstelde pathogenese is vergelijkbaar met HS, waarbij een aantal kenmerken, die bij pathologisch onderzoek vastgesteld kunnen worden, als oorzakelijk wordt aangemerkt voor het ontstaan van de ziekte, terwijl ze goed secundair aan de ziekte of niet specifiek kunnen zijn. Zo wordt squameuze metaplasie als eerste stap in de pathogenese genoemd, terwijl squameuze metaplasie een veelvoorkomend beeld is bij inflammatoire processen in vele organen en dus heel goed secundair aan de ontsteking kan zijn.

Wat betreft de pathogenese van het subareolaire mamma-abces wordt het ontstaan van ductectasieën als derde stap genoemd. Het is echter een veelvoorkomend microscopisch beeld (bij postmortaal specimenonderzoek werd het bij 72% van 800 preparaten van borsten aangetoond). Er is dus geen overtuigend bewijs dat ductectasieën op zich een oorzakelijke relatie met de beschreven aandoening hebben.2 Er zijn verscheidene onderzoeken gedaan waarbij de verbinding tussen fistel en melkgang niet aangetoond kon worden of ductectasieën niet consequent gevonden werden.3 Het is waarschijnlijk zo dat de veronderstelde pathogenese niet meer is dan een beschrijving van een aspecifiek histopathologisch beeld, dat onder andere ook gezien wordt bij HS en waarvan de werkelijke pathogenese op dit moment niet geheel duidelijk is.

Wat betreft de behandeling die beschreven wordt, zouden wij eraan toe willen voegen dat deze ingreep, waarbij een wigvormige excisie van een deel van de tepel met medenemen van de onderliggende melkgang en fistel plaatsvindt, ‘microdochectomie’ wordt genoemd.4 Met name het mede excideren van de ductus lactifer lijkt essentieel. Versluijs et al. vonden in een retrospectief onderzoek (n = 85) dat het recidiefpercentage 72 was bij patiënten bij wie dit niet gebeurd was tegenover 37 bij de groep waarbij de melkgang wel werd medeverwijderd.5 Wat een belangrijk opvallend kenmerk is van de patiëntengroep met recidiverende subareolaire mamma-abcessen, is het rookgedrag, een verband dat eveneens beschreven is bij HS.6 In 1988 werd reeds door Schafer et al. het verband tussen recidiverende subareolaire mamma-abcessen en het roken van sigaretten genoemd. Van de patiënten rookte 88% actief tegenover 26% van de patiënten in een controlegroep.7 Ook andere onderzoekers vonden later een duidelijk verband met het roken van sigaretten, waarbij het percentage rooksters varieerde van 67-100.8 Het is daarom zeer belangrijk om naast een juiste chirurgische behandeling ook correcte voorlichting te geven en de patiënt op de relatie met haar rookgedrag te wijzen om recidieven te helpen voorkomen.