Zwangerschap na vroege 'menopauze'

Rotterdam, januari 1989,

In de klinische les van Tinga en Lappöhn (1988;2305-7) wordt terecht benadrukt dat men bij vrouwen met oligomenorroe of amenorroe en een verhoogde concentratie follikelstimulerend hormoon (FSH) voorzichtig moet zijn met het stellen van de diagnose vroegtijdige insufficiëntie van de ovaria. Bij een aanzienlijk deel van deze vrouwen treedt spontaan cyclusherstel op.1 Bekendheid met deze problematiek is zeker van belang voor de dagelijkse praktijk. Moeite heb ik met de verschillende mogelijke verklaringen die worden gegeven voor deze hypergonadotrope amenorroe. Verschillende mogelijkheden worden geschetst, helaas zonder literatuurverwijzingen. Ter voorkoming van polypragmasie en uitputtende diagnostische methoden zou ik willen benadrukken dat enkele aangehaalde mogelijkheden louter speculatief zijn, waarbij aanwijzingen voor klinische relevantie (vooralsnog) ontbreken. Duidelijk dient gesteld te worden dat zelfs de veranderingen in de cyclus en in de hormoonspiegels tijdens de normaal intredende overgang (‘menopausal transition’) slechts ten dele worden begrepen en dat een diepgaander inzicht onontbeerlijk is voor het begrijpen van een situatie zoals vervroegde ovariële insufficiëntie.

Mijn opmerkingen en vragen zijn de volgende. De zin van het verrichten van ovariumbiopsie per laparoscoop bij jonge vrouwen met amenorroe en verhoogd FSH-gehalte staat mijns inziens ter discussie. Welke zijn de ‘subtiele chromosoomafwijkingen’ en wat de ‘verfijnde technieken’ die deze kunnen opsporen bij jonge vrouwen met een in aanleg te kleine follikelvoorraad? Hoe is deze voorraad overigens bepaald? Zoals onlangs in dit tijdschrift vermeld is, is het in de literatuur opgegeven percentage cyclusherstel bij vrouwen die zijn behandeld wegens de ziekte van Hodgkin, vooral afhankelijk van de nauwkeurigheid van het betreffende onderzoek en is het nog onbekend in welke ontwikkelingsfase van de follikelgroei de cytostatica aangrijpen.2 Het resistente-ovariumsyndroom wordt gekenmerkt door de combinatie van een hypergonadotrope amenorroe met een ogenschijnlijk normale follikelvoorraad in het ovarium.3 De veronderstelling dat FSH met antagonistische eigenschapen mogelijk van invloed is op het ontstaan van het (gonadotropinen)resistente-ovariumsyndroom is juist. Dat het hierbij een interactie van FSH zonder receptorblokkade betreft, zoals door de auteurs wordt gesteld, lijkt echter onjuist. Het antagonistische effect van de FSH-isovorm, beschreven door Dahl et al.,4 is namelijk afwezig tijdens gelijktijdige toediening van forskolin, hetgeen wil zeggen dat de suppressie van de FSH-activiteit voor de activering van adenylcyclase geschiedt. Voorts zij nog vermeld dat ook de biologisch actieve FSHspiegels, bepaald in serum van enkele vrouwen met een vervroegd ingetreden menopauze, duidelijk verhoogd zijn,5 hetgeen de mogelijke betrokkenheid van FSH-antagonisten wellicht minder waarschijnlijk maakt.6

Groningen, januari 1989,

Collega Fausers opmerkingen en vragen illustreren het belangenconflict dat kan ontstaan bij het publiceren van een klinische les. Er zijn concessies gedaan om de boodschap zo duidelijk mogelijk over te laten komen en dat is onder andere te merken aan het aantal literatuurverwijzingen. Een klinische les dient om bij een probleem de stand van zaken op te maken en om vooruit te zien naar mogelijke ontwikkelingen. Wij hebben alleen de grote verscheidenheid van oorzaken van hypergonadotrope amenorroe willen laten zien. Waar deze speculatief of klinisch irrelevant lijken, blijkt het belang vaak al na korte tijd, zoals het aantonen van auto-antilichamen tegen bijnier-, schildklier- of ovariumweefsel bij bijna de helft van daarvoor onderzochte vrouwen met regulaire menses, infertiliteit en licht verhoogd FSH-gehalte.1

Het nemen van een ovariumbiopt, hoe klein (laparoscopisch) of groot (laparotomie) ook, is volgens ons zeer dubieus. In de overgrote meerderheid der gevallen zoekt men in het weefselfragment naar de spreekwoordelijke speld in de hooiberg. Vindt men wel follikels, dan heeft deze uitslag vooralsnog, ook in het geval van het resistente ovarium, geen klinische consequenties. Wij overwogen in het laatste geval de mogelijkheid, dat ‘down’-regulatie van FSH-receptoren een oorzaak van het ziektebeeld is. Een post-receptordefect is daarmee niet uitgesloten. Collega Fauser heeft gelijk: antagonistisch werkend isoFSH blokkeert de FSH-receptor. Down-regulatie is voor FSH-receptoren een theoretisch concept; door sommigen wordt verondersteld dat down-regulatie en blokkade identieke feno

menen zijn.2