Medisch beleid ten aanzien van de uitslag van cytologisch screening-onderzoek van de cervix uteri

Utrecht, januari 1989,

Met belangstelling hebben wij het artikel van Wijnen en Drogendijk gelezen (1988;2146-50). Wij zouden enkele kanttekeningen willen plaatsen bij figuur 1, die in de tekst belicht wordt als de weergave van de door Vooijs eerder beschreven consensus-afspraken in 1987. In deze figuur zijn echter uw eigen aanbevelingen ten aanzien van het verdere beleid genoemd en niet de aanbevelingen die voortvloeien uit de bereikte consensus. Een ieder die de in 1987 bereikte consensus-afspraken niet paraat heeft, zou kunnen denken dat de adviezen in figuur 1 de afgesproken herhalingsadviezen zijn.1

Enkele verschillen zijn echter aan te wijzen. In de eerste plaats kan volgens de consensus ook een eerste uitstrijk met een zogenaamde Pap-klasse 1-uitslag na 3 jaar herhaald worden en hoeft deze niet al na 1 jaar te worden herhaald. In de tweede plaats wordt een cervixuitstrijk waarin geen endocervicale cellen worden aangetroffen, niet ingedeeld in Pap-klasse 0. Indien in de uitstrijk voldoende plaveiselcellen, eventueel squameuze metaplastische cellen en geen afwijkende cellen worden aangetroffen, dan wordt een Pap-klasse 1-uitslag afgegeven, met een herhalingsadvies van 1 jaar. Dit herhalingsadvies geldt voor alle ‘gescreende’ vrouwen en niet, zoals u vermeldt, alleen voor vrouwen in de postmenopauze. Ook zal een cervixuitstrijk niet (eerder) na 1½-3 maanden herhaald worden. Indien er wel afwijkende cellen aanwezig zijn in een overigens celrijke uitstrijk (d.w.z. met plaveiselcellen en eventueel squameuze metaplastische cellen), maar endocervicale cilindercellen ontbreken, zal een herhalingsadvies en een Pap-klasse worden afgegeven, passend bij de ernst van de afwijkingen. Een Pap-klasse 0-uitslag is bij een dergelijke uitstrijk alleen gerechtvaardigd, indien een betrouwbare diagnostiek onmogelijk wordt gemaakt door andere kwaliteitsaspecten van het preparaat (bijvoorbeeld slechte fixatie en grote bloedrijkdom).

Ook willen wij als opmerking bij het artikel van Wijnen en Drogendijk plaatsen dat Vooijs in zijn artikel niet vermeldt of bepleit, dat cervicale screening op 20-jarige leeftijd zou moeten worden begonnen.

Tenslotte zouden wij nog willen opmerken dat histomorfologisch het beeld van ‘atypisch cilindrisch epitheel’ niet gelijk is aan dat van ‘atypische reservecelhyperplasie’.

Overigens zijn wij het met de schrijvers eens dat een vrouw nader onderzocht moet worden, indien zij klachten en (of) afwijkingen aan de portio heeft, onafhankelijk van een negatieve uitslag van de uitstrijk.

Rotterdam, januari 1989,

Terecht merken collegae mw.Sie-Go en Doornewaard op dat er enkele verschillen bestaan tussen herhalingsadviezen in de publikatie van Vooijs bij afwijkende bevindingen van cytologisch onderzoek van de cervix uteri1 en de door ondergetekenden geformuleerde adviezen. Vooijs geeft aan dat de door hem aangegeven herhalingsadviezen voortkomen uit overleg binnen de Nederlandse Patholoog-Anatomen Vereniging, en ook met vertegenwoordigers van andere betrokkenen en stelt duidelijk dat ‘over het te geven advies bij een cytologische diagnose klasse IIIA, geringe of matige dysplasie, consensus werd bereikt ...’. Hij spreekt met betrekking tot de andere door hem gemelde herhalingsadviezen – terecht – niet van een consensus.

De door ons in figuur 1 aangegeven aanbevelingen ten aanzien van het verdere medische beleid komen dus wel degelijk overeen met de door Vooijs bedoelde consensus. In onze weergave van de consensus werd gepoogd niet alleen de visie van Vooijs als vertegenwoordiger van de Nederlandse Patholoog-Anatomen Vereniging weer te geven, maar ook de overige adviezen met betrekking tot het medische beleid, zoals deze werden geformuleerde na langdurig overleg binnen de werkgroep Cervix Uteri en de werkgroep Oncologische Gynaecologie, beide werkgroepen van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, en na overleg met vertegenwoordigers van huisartsen en ziektekostenverzekeraars.

Eenmalige herhaling van de eerste uitstrijk na 1 jaar, ook als de uitslag hiervan als klasse 1 werd afgegeven, kan het hoge percentage fout-negatieve uitslagen verminderen.2 Om organisatorische en financiële redenen lijkt in het kader van een bevolkingsonderzoek bij asymptomatische vrouwen, bij goede kwaliteitsbewaking, een eerste herhaling na 3 jaar te rechtvaardigen, zoals collegae Sie-Go en Doornewaard bepleiten.

Uit praktische overwegingen werd in het stroomdiagram de categorie ‘ontbreken van endocervicaal cilindrisch epitheel’ onder klasse 0 ingedeeld en daarom aangegeven als klasse ‘0’. Uit het bevolkingsonderzoek in de proefregio's Nijmegen, Rotterdam en Utrecht bleek dat bij vrouwen bij wie in de eerste ronde geen endocervicaal cilindrisch epitheel in de uitstrijk werd gevonden (‘niet-representatieve uitstrijk’), een relatief lage frequentie van ernstige afwijkingen werd gediagnostiseerd.3 In de tweede ronde, 3 jaar later, werden in de uitstrijkjes van dezelfde vrouwen juist relatief veel ernstige afwijkingen gezien. Deze bevinding zou kunnen berusten op het feit dat de eerste uitstrijk niet op de goede plaats werd genomen (onervaren uitstrijk(st)ers), maar ook het gevolg kon zijn van een betere kwaliteitscontrole in de laboratoria tijdens de tweede ronde. Niettemin lijkt het juist ervan uit te gaan dat bij ontbreken in de uitstrijk van cilindrisch epitheel de kans op een fout-negatieve uitslag verhoogd is, vooral in de premenopauze. Daarom lijkt voorlopig eenmalige herhaling na 3 maanden bij deze niet-representatieve uitstrijk, ook wanneer deze als klasse I of II wordt afgegeven, veiliger dan herhaling na 1 jaar.

Inderdaad is onzerzijds een vergissing gemaakt met betrekking tot de aanhaling van een uitspraak van Vooijs dat volgens hem met cervicale screening zou moeten worden begonnen op een leeftijd van 20 jaar. Vooijs is, zoals hij ons schriftelijk liet weten, echter van mening dat het beste op 29-jarige leeftijd met screening zou kunnen worden begonnen, een jaar later gevolgd door een herhalingsuitstrijkje. Hierbij kunnen wij ons uiteraard geheel aansluiten.

De opmerking met betrekking tot het histomorfologische verschil tussen atypisch cilindrisch epitheel en atypische reservecelhyperplasie is correct, maar de klinische relevantie van dit verschil lijkt gering.

Om verdere misverstanden te voorkomen willen wij tot slot van deze gelegenheid gebruik maken om erop te wijzen dat in de weergave van figuur 1 enkele zetfoutjes ofwel onnauwkeurigheden zijn geslopen. In het bijzonder moge duidelijk zijn dat indien de eerste uitstrijk als klasse IIIB, IV of V wordt afgegeven, of de herhalingsuitstrijk als klasse IIIA, directe verwijzing naar de gynaecoloog voor colposcopisch onderzoek geïndiceerd is. Niet in de figuur weergegeven is de volgende aanwijzing: ook als de na 3-6 maanden gemaakte confirmatie-uitstrijk dan wel de eerste of tweede na 1 of 3 jaar gemaakte vervolguitstrijk niet klasse I of II is, lijkt het verstandig direct te verwijzen naar de gynaecoloog, zonder als huisarts eerst de herhalingsprocedure uit te voeren.